小兒多動癥要吃藥

小兒多動癥是一個病,是病就要治療,而治療的首選就是用藥。如果有病不治療,其后果是不堪設想的。而多動癥在治療方面是分年齡段的,如學齡前期首選行為治療;小學階段首選藥物治療。服用藥物需遵醫囑,且應正確評估孩子用藥的效果。

本期訪談嘉賓: 金星明 主任醫師 教授
        上海兒童醫學中心

小兒多動癥是病,不同年齡段治療方法不一樣

訪談全文

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好大夫在線:小兒多動癥是病嗎,是不是需要治療?

金星明大夫:小兒多動癥是一個病,醫學的術語叫障礙,實際上通俗來講它就是一個病。是病就要治療,而治療它的首選就是用藥。如果有病不治,其后果是不堪設想的。

好大夫在線:小兒多動癥如果不治療會自行好轉嗎?

金星明大夫:這個問題要分兩方面來講,因為多動癥有一部分原因是大腦的發育滯后,等到青春期左右的時候,當大腦的前額葉這一部分功能發展成熟了,有些多動癥的癥狀(如多動、沖動、注意缺陷)慢慢就消失了。但這種情況在兒童多動癥中只占1/3,而其他2/3的多動癥可以延續到成人期。

好大夫在線:怎么診斷孩子得了多動癥?

金星明大夫:在診斷的時候并不會僅僅因為這個孩子有多動、注意缺陷、或者沖動等現象就武斷為多動癥,一定是疾病已經造成了患兒方方面面的功能損害,包括學習成績、情緒的調整、社會行為以及人際溝通、與同伴的交流,與老師之間的關系等等。如果患兒在這些方面受到了損害,再結合行為癥狀,經過詳細的評估以后,就可以做出一個客觀、正確的多動癥診斷了。

好大夫在線:多動癥如果不及時治療,會有什么樣的后果?

金星明大夫:在臨床上單純的多動癥只占1/3,很多有多動癥的孩子如果沒有經過及時的治療,病情進展后,孩子除了多動,還可能出現學習障礙、情緒問題等“共病”。

好大夫在線:父母家長的管教是治療的方法之一嗎,能治好多動癥嗎?

金星明大夫:多動癥的孩子如果沒有一個科學的規范的治療,單憑家長的管教或者行為的管理,是不能夠有效治療的。只有在規范的用藥以后,改變了兒童青少年的疾病狀態,讓他從異常狀態變成正常,在這種情況下才可以用行為管理、心理咨詢等,糾正孩子異常的行為習慣。

好大夫在線:請您簡單介紹一下小兒多動的治療方法有哪些。

金星明大夫:多動癥在治療方面是分年齡段的,目前國際上的診療指南推薦:

·學齡前期,也就是孩子還沒有上學的時候,首選行為治療,因為這個時期孩子沒有特定的學習任務。

·6—12歲的小學階段,首選藥物治療,配合(輔助)行為治療。

·12歲以上,孩子大概進入到少年期或者青春前期,這個時候首選藥物治療,再加上心理治療。

好大夫在線:目前臨床普遍使用的藥物有哪些?

金星明大夫:目前在我國僅有兩種藥物作為多動癥的首選治療,一種是興奮劑專注達,另一種是非興奮劑擇思達。在國外則有十幾種藥物,醫生可以根據自己的臨床經驗做一些選擇,但是在國內只有這兩種藥,只能在二者中選其一。

好大夫在線:這兩種藥物和國際上的主流藥物是一致的嗎?

金星明大夫:完全一致。

好大夫在線:對于藥物治療,家長的接受度高嗎?

金星明大夫:在臨床上我們看到很多家庭,當醫生提出首選治療是藥物治療時,往往談藥色變,千方百計地繞過藥物治療,用食療、中醫中藥、心理咨詢、心理治療、行為治療、或者是運動比如感覺統合訓練等來替代藥物治療。

實際上藥物治療是不可替代的,上述種種辦法只會事倍功半,沒有達到臨床的療效,又耗費了孩子的精力、還造成了家庭的資源以及財力物力上的浪費。

好大夫在線:有家長認為孩子使用多動癥的藥物是認為自己的孩子有精神病,從而拒絕用藥,您在臨床上面是如何處理的?

金星明大夫:治療多動癥的藥物雖然歸為精神類的藥物,但并不是因為孩子精神有病才服這類藥物。新的國際疾病分類手冊中,專門把多動癥定義為神經發育障礙,這就解釋了為什么1/3的多動癥兒童到了大腦完全發育成熟以后,也就是青春期左右,癥狀就突然消失了。這是神經發育障礙,而不是精神有病。

好大夫在線:怎樣讓家長接受藥物治療?您臨床上面是如何跟家長溝通的?

金星明大夫:一旦作出診斷以后,醫生會給建議家長給孩子用藥。但是有不少家庭對于多動癥的知識有限,有的甚至在網上看了一些不正確的信息以后顧慮重重。所以我們希望在用藥之前跟家長有一個充分的溝通,首先讓家長知道多動癥確實是一個病,其次讓家長知道多動癥的原因,并且要讓家長知道這個病可以造成什么不良的后果。

當然,是藥總是有正面的作用和負面的作用,我們也要告知家長用藥后究竟有哪些副作用,如何在醫生的指導下克服用藥后的不良反應等等。通過充分的醫患溝通,當家長知道了多動癥的一些基本知識以后,才能夠放心地大膽地去遵循醫囑嘗試用藥。

溝通需要時間,也需要愛心和耐心,在有限的就診時間中,我們很難把這個疾病的來龍去脈一一向家長交代,于是我們在每周五晚上6點到8點,專門針對新病人開設了多動癥家庭父母培訓班,把多動癥的來龍去脈和家長交代清楚,家長還有疑慮的話還可以跟醫生進行溝通。

好大夫在線:您剛剛提到是藥肯會有一定的副作用,這兩種藥物的主要副作用是什么?

金星明大夫:最常見的副作用是影響胃口,在這方面家長有很多顧慮,認為本來我們家孩子胃口就不好,吃了這個藥以后胃口更不好了。

如果吃藥之后,家長沒有及時做好食譜的調整、能量的安排,孩子可能會出現因為食欲的下降導致的生長的速度減慢,有些研究報道顯示,服藥四五年的孩子,身高可能要欠缺1-2公分左右。這就要看家長在乎的是孩子這一兩公分的身高,還是讓孩子輸在學習、人際交流或者其他功能上面。這個是家長的選擇,醫生要把這些情況如實地告知家長,也衷心希望家長做一個明智的選擇。

當然,對影響食欲這件事也是有一定辦法的,比如早晨沒有吃藥的時候,早飯可以準備得像午飯一樣豐盛,保障孩子一定的能量。中午這頓飯可能影響是最大的,晚上雖然藥物的滴定濃度在下降,但依然會影響一些食欲,可以在上床睡覺之前增加一頓夜宵。還可以通過中西醫的結合,通過比如耳針、推拿或者中藥來促進食欲。

好大夫在線:吃藥對孩子的睡眠會有影響嗎?

金星明大夫:多動癥本身就有睡眠問題,特別是多動沖動的兒童青少年,他的神經高度興奮,所以多動癥的癥狀之一就是晚上睡不好。當然有一部分兒童在服藥以后也會出現睡眠的問題,這個是有辦法解決的,可以在醫生的指導下服用一些有助于睡眠的藥物,這是完全可以的。

好大夫在線:有的家長擔心孩子藥吃多了會影響智力,這樣的擔心有道理嗎?

金星明大夫:用藥是絕對不會損害孩子智力的,只會促進孩子的學習效率。事實上在用藥調整了患兒的狀態以后,再一次測試他的智商,往往會有所提高。倒不是藥物提高了智商,而是調整好狀態以后,有利于患兒的學習和其他功能的康復。

好大夫在線:多動癥的兒童是否要長期或者終身用藥?停藥會不會重新出現多動的癥狀?

金星明大夫:這個又要分兩面來講,多動癥應當說是一個慢性病,可能需要常年服藥,直至青春期左右大腦完全成熟。所以比較小的孩子,可能要用藥好幾年,但是不等于終生用藥。當孩子完成了學業,又能夠在沒有用藥的情況下完全應付工作、家庭、生活等等方面的需求,那他完全可以不用藥。

一部分的孩子成年后,還不能夠應付環境需求,比如說在工作上面缺乏高度的關注力,在生活上面或者是在情緒的調控上面還有殘余的癥狀等,那是可以繼續用藥的。在一些發達的國家,成人多動癥也是要進行藥物治療的,我們國家剛剛開始注意到這個問題,還在起步階段,對成人多動癥是否用藥要靠精神科大夫來做決定。

好大夫在線:一般吃藥多久能產生效果?怎樣判斷是否起效?

金星明大夫:我們現在強調用藥以后要隨訪評估,治療多動癥的兩種藥,因為二者機制不同,在起效時間上面也有所不同,比如說專注達興奮劑是當天用藥當天就可能起效,作用比較快,藥效能夠每天持續10—12個小時,但只要一停藥,所有的癥狀就沉渣泛起。擇思達,從低的劑量到中等劑量到滿意療效,一般要到兩三個月的時候能發揮最大的療效。

針對這兩種不同機制的藥物,我們進行了一個追蹤隨訪,在規范用藥兩到三個月后進行再評估,通過測試患兒的智力、心率、工作記憶以及注意力等等有沒有改變。我們發現,有的孩子在第二次的智力測驗當中分數會有所提高,倒不是說這些藥物是聰明藥,而是藥物調整了患兒的狀態,讓其在完成任務的效率上面大大地提高了,于是在測驗的分數上面就有了明顯的改觀。

好大夫在線:您剛剛談到用藥后有的孩子會有明顯的改觀,是不是所有的孩子用了藥學習成績都會提高?

金星明大夫:學習成績的提高,除了注意缺陷、多動、沖動影響學習效率之外,還要看本人的記憶、智商等等其他方面的因素。治療并不是僅僅改善學習,多動癥的治療目標是廣泛的,要全面地提高患兒的生活質量,包括人際交流、社會行為規范、情緒的調控、學習的效率等等,所以單純評估學習成績的好壞或者有沒有提高,這僅僅是一個方面,至于能不能達到家長的期望,又是另一個方面,要綜合各種因素進行分析。

好大夫在線:家長應該如何正確評估孩子用藥的效果?

金星明大夫:擇思達治療的效果,家長相對比較容易觀察到;而專注達的藥效只持續10—12個小時,早上沒吃藥時,家長看到的是孩子負面的一面,而到了晚上,體內的藥物濃度下降的時候,療效又不明顯了。所以我們正在進行縱深的聯袂診治,從教師的觀察中獲取白天孩子用藥以后的行為改變,來作為療效評估和藥物劑量調整的有利證據。

好大夫在線:堅持用藥后,孩子出現哪些改變可能是藥物起效了?

金星明大夫:一是患兒注意力改善了,孩子原本很容易分心,但現在做作業時心定了,注意力關注了。第二,學習的效率提高了,原來做家庭作業磨磨蹭蹭,現在完成家庭作業的速度快了。在學習效率提高的情況下,低年級的兒童學習成績上去了,有的在情緒調控上面不大愛發脾氣了,相對比較聽家長的話了等,這些都是家長比較容易觀察到的一些行為改變。

好大夫在線:如果父母只讓孩子吃藥,而不用其他輔助療法,對于多動癥的治療會有不良影響嗎?

金星明大夫:談不上不良影響,只是說不全面。多動癥的治療上,藥物治療是糾正患兒異常的疾病狀態,讓他恢復到正常的狀態,主要解決的是三大核心癥狀:多動、沖動、注意缺陷。但是這個孩子可能在疾病的發展過程當中已經養成了各種各樣不良的習慣或者行為癥狀,那么行為治療、家庭教育、心理咨詢等等都要及時跟上,才能讓他適應我們今天的環境,有一些良好的行為規范。

好大夫在線:有的家長覺得孩子行為正常了、學習成績上升了,病就好了,這個時候就可以給孩子減藥停藥了,這樣對嗎?

金星明大夫:非常不對。在藥物治療的情況下,孩子的行為有了好的改變,但是當藥物撤了以后,所有的行為癥狀又會重新出現,所以家長有疑問:這個藥怎么不斷根?事實上,治療多動癥跟治療高血壓、糖尿病一樣,用藥后血壓下去了,血糖正常了,不用藥所有的癥狀又都出現了,就像近視眼,戴上眼鏡看得清清楚楚,摘下眼鏡依然是近視。所以多動癥用藥一定要持之以恒。

好大夫在線:有沒有一些情況下,孩子是可以減少藥量和停藥的?

金星明大夫:如果在常年服藥和反復評估當中,醫生發現患兒良好的行為習慣已經出現了,而且在長假時嘗試停藥后非但沒有過去的異常癥狀出現,而且還有新的良好的功能出現,這個時候如果患兒的年齡已經接近青春期,醫生會考慮建議停藥或者嘗試停藥。停藥一定要再醫生指導下進行,許多家長擅自停藥,非常不可取,必須在良好的評估和療效明顯的情況下,綜合各方面的因素,然后才決定是否停藥。

好大夫在線:剛剛談到的良好的功能,具體包括哪些方面?

金星明大夫:比如患兒的學習效率提高了,情緒穩定了,成績比原來好了,人際溝通交流順暢了,同學們不再排斥他了,而且獲得老師的鼓勵和表揚,家長也覺得孩子跟以前不一樣了,所有這些都是功能的改善,我們可以認為這個孩子是治療成功的。

好大夫在線:多動癥類的藥物存在藥物耐受的問題嗎?藥量需要適當調整嗎?

金星明大夫:談不上藥物的耐受,特別擇思達是沒有什么藥物耐受的問題的,它按照每公斤體重來計算藥物的劑量,隨著年齡的增長、體重的增加,用藥藥物劑量也逐漸地上調。專注達在用藥的時候也有一個劑量調整,但不是按照體重來調整的,而是當患兒剛開始用藥時非常有效,但是用了一段時間后,那些癥狀慢慢又出現了,這就是藥物調整的一個指征,需要及時地調整用藥。

臨床上碰到很多家長,一直按照最初的處方給孩子配藥,但不帶孩子來看病了。這部分孩子雖然在吃藥,但是在藥量沒有及時調整的情況下,只能起到部分療效,甚至有的孩子吃了藥還帶著多動癥的帽子。所以說及時調整劑量也很重要。

好大夫在線:有一部分家長覺得寒暑假孩子不上學,可以把藥量降低一點,降低副作用,您支持這種方式嗎?

金星明大夫:這個也要分開來分析,比如說有的孩子服藥以后,體重不增加了或者是長高速度慢了,對這種嚴重影響生長的,在寒暑假時可以要考慮減藥或者是停藥。但一般來說我們還是希望持續用藥,因為用藥不是針對學習的,而是要促進患兒全面功能的發展,改善他的生活質量,所以我們不主張上學用藥周末停藥、寒假暑假停藥。

好大夫在線:時而用時而不用,會對藥物的效果有不良影響嗎?

金星明大夫:倒不是對藥物的效果有不良影響,而是對這個孩子有不良影響。用藥時的兩天是好的,不用藥的兩天是壞的,孩子在行為表現上面好好壞壞,沒有一個固定的良好的行為習慣,這個會對孩子造成不利的影響。

好大夫在線:孩子白天在上學,如果沒有辦法規律服藥怎么辦?

金星明大夫:用藥一定是在孩子上學之前早飯以后,一般不會中午或者其他時間用藥。當然有的孩子服用擇思達,白天會打磕睡,我們會要求他晚上用藥。擇思達是全天候24小時有效,為了克服副反應,可以晚上用藥,但是專注達一定在早飯之后一次性用藥。兩種藥物都是長效藥,都是每天吃一次。

好大夫在線:如果小孩漏吃了一粒藥怎么辦?

金星明大夫:一粒藥無所謂。但告誡家長盡量不要漏,如果漏了,第二天按照正常的服藥時間照舊服就可以了,不用加倍服用。

好大夫在線:上海兒童醫學中心每周五有針對多動癥的家長學校,您總結下來父母提出哪方面的問題最多?

金星明大夫:父母的問題可多了,一是用藥的顧慮;二是用多久,是不是終生用藥;三是用藥以后要不要告訴老師等等一系列的顧慮。我們針對家長的這些問題會以開放式的小組活動來回答。

好大夫在線:父母和孩子都可以自由來參加嗎?

金星明大夫:不是的,我們希望父母來,孩子不要來,因為孩子來了以后可能會有一些不良的影響。為什么呢?當我們去分享成功的家庭教育經驗時,比如有些策略問題,我覺得不便當著孩子的面講,還是要保護孩子的隱私尊重孩子的權利,尊重家庭的需求。

好大夫在線:家庭互助學習有沒有一些報名的途徑?

金星明大夫:這是一個公益性的活動,不收費,每周五晚上進行。我們是自愿留下來為家長服務的。為什么呢?我們的動力來自于目睹了多動癥的家庭在規范科學的治療以后,孩子有了明顯的改觀,有些患者經過常年的治療以后考進重點學校,有的出國深造,家庭氣氛非常得和諧。所有這些都鼓舞了我們,使得我們有很大的動力要做好互助培訓工作。

好大夫在線:請您介紹一下您的出診時間,家長怎么找到您?

金星明大夫:我的出診時間是周一全天,周五的上午以及周五的晚上,我最喜歡做的是周五的晚上和家長面對面進行醫患交流。

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