小兒心動過速 射頻消融可根治

射頻消融術通過血管腔把導管送到心臟的不同部位,標測心內電圖不同的導聯,判斷異常位置。再將射頻電流轉化成熱能,把異常肌纖維燙壞死。這個過程非?,有時一兩秒就能看到異常傳導沒有了。所以,我們把它叫作“開心一刻”。--李小梅

本期訪談嘉賓:李小梅 清華大學附屬第一醫院心臟中心小兒科主任

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小兒心動過速 射頻消融可根治(下集)

小兒心跳快有可能是病

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主持人:各位網友大家好,歡迎收看專家訪談節目。今天我們有幸請到了清華大學第一附屬醫院(華信醫院)心臟中心小兒科主任李小梅教授,為大家講解小兒心動過速的相關知識,歡迎李教授。

李小梅:主持人,你好。

“小兒心跳快,有可能是病”

主持人:首先我們談一下小兒心動過速的概念問題,其中最重要的是,小兒心跳快一定是心動過速嗎?心動過速都是病嗎?

李小梅教授:這個問題回答起來比較復雜。成人心跳超過100次可定義為竇性心動過速,然而,在小孩,卻沒有一個特定的頻率。因為,小孩隨著年齡的增長,心率是逐漸減慢的,所以,在不同年齡組的孩子的心率范圍是不一樣的。所以,如果家長說,一個小朋友的心率是120次/分,這一定正常,或一定異常嗎?很難判斷。   

我們要根據24小時動態心電圖的心率,以及心電圖的表現,看是否起源于正常竇房結,然后來綜合評價是否正常。

主持人:也就是說,小孩不同的年齡,評價標準是不一樣的?

李小梅教授:對,新生兒的正常心率一般是120-160,但成人大概是50-90,相差很多。人類在新生兒時期心跳最快,之后下降,不同的年齡組,心跳也不同;另外,當一個人處于不同的活動狀態,如急躁、興奮、安靜、入睡等時,都有不同的心率。所以,我們要通過24小時動態心電圖來綜合評價。

“警惕:突發突止、持續過快”

主持人:雖然不能僅僅通過心跳數目來辨別孩子是否生病,但出現哪些情況時,爸爸媽媽需要警惕了,可能會是疾?

李小梅教授:一個是我們家長經常問到的陣發性室上性心動過速,為什么說陣發呢?就是突發突止。突發,是指在沒有任何誘因的情況下,心跳突然特別快,一般來說每分鐘可以達到180,或者200,甚至300,以至于數不清了。這個肯定是異常的。另外,持續的心跳快,比方說年長兒、學齡兒全天的心率都在110、120,甚至更快140、150,包括睡覺時也快,這個就有問題了。

主持人:除了心跳快,還有其他癥狀嗎?

李小梅教授:年齡小的孩子往往沒有癥狀,心跳200持續一兩個小時,甚至更長,家長是完全看不出來的。如果那時候,聽心跳是很可怕的,快的可能數不清了。但是,長時間持續快,以致孩子不能耐受了,導致心功能不全了,表現出心功能不全的癥狀時,就已經很危險了。

主持人:如果媽媽沒有刻意去聽,小孩子又不會說,是不是很難發現?

李小梅教授:有些孩子,心跳快持續一兩小時,自己就轉復了;如果不能轉復,有的家長偶然會看到孩子頸動脈搏動特別快,或者正好摸到心跳,或孩子臉色不好去醫院,偶然發現。稍微大一點的孩子,比如五六歲以上的,會描述心慌難受。   

所以,在小兒,室上性心動過速沒有一個準確的發病率,國內外都沒有,為什么呢?因為孩子發病你不能發現,因為小孩子都不會說。

主持人:那是不是爸爸媽媽偶爾去摸摸小嬰兒的心跳,也是件有意義的事情?

李小梅教授:對,可以這么說。但畢竟這個病的發病率還是低的,大概是千分之幾,所以家長也不能太過恐慌,以至于老是摸孩子的心跳。   

一些已經知道孩子患病的家長,經常問,出院后需要觀察什么?我會告訴他們主要觀察有無心動過速。怎么發現呢?這個就要靠父母自己去摸索,因為每個孩子表現的癥狀不一樣,有的孩子發病時可能臉色不好,有的可能是精神不好。

“小兒心動過速:心臟里的‘小異!

主持人:為什么會發生心動過速呢?小朋友的心臟里發生了什么?

李小梅教授:這個就是涉及到心動過速的類型。首先,心動過速分為正常的和異常的。正常的有竇性心動過速,可以通過動態心電圖來綜合評價。

而疾病狀態下的,主要分為室上性心動過速和室性心動過速,其中最常見的是室上性心動過速。但是,室上性心動過速或陣發性室上性心動過速,也是個大的診斷,是個大帽子,還要看具體的類型。

其中,預激綜合征最常見,可以占到小孩陣發性室上性心動過速的百分之六七十;此外,房室結折返性心動過速是第二位的,可以占到16%-20%。這些具體的分型,很難通過心電圖明確判斷,需要做進一步的電生理檢查。所以,醫生給出的診斷多數就是陣發性室上性心動過速。

“自愈:三歲以內有可能”

主持人:很多家長在網上咨詢里提問,隨著年齡的增長,孩子的心動過速可以自愈嗎?又或者會不會加重?

李小梅教授:這要分不同的類型,因為不同類型的心動過速預后是不一樣的。剛才談到的預激綜合征、房室結折返性心動過速,是心臟里先天多了一條或多條異常傳導途徑。如果不把這個打斷,就會面臨終身犯病。極少數的人會隨著年齡的增長逐漸退化,但多數在三歲以內。如果,三歲以后仍在犯病,退化的幾率就非常低了。

病情加重與否,就要看他犯病是否頻繁。實際上,我們最關注的是孩子心跳快慢和持續時間長短。心跳越快,持續時間越長,對心臟的損傷就越厲害。

主持人:是不是一定要治療?不治療會怎樣?

李小梅教授:治不治也是分情況。例如,持續性的房速不治肯定不行,每年從全國各地來的接待幾十例,雖然心跳不是特別快,每分鐘140、150左右,但是他持續好幾年了。結果,一檢查心功能已經很差了。因為,這種情況不是一天兩天,二十幾個月幾年,最終肯定要治療的。

但是,剛談到陣發性室上性心動過速,就要分不同的情況而定了:如果犯病不厲害,每年兩三次,每次半個小時左右,自己能夠恢復,就可以不用管;但如果犯病頻繁,持續時間長,并難以轉復,就需要及時治療了。

“類型不同,機制不同,治療方案也不同”

主持人:也就說,不同的類型的心動過速發生機制不同?所選擇的治療方案也不一樣?

李小梅教授:不同類型對于治療方案的選擇,以及預后肯定是不一樣的。

例如預激綜合征,是我們心臟一條特定的傳導途徑旁邊,多長了一條或者多條異常的傳導途徑;而房室結折返性心動過速,是因為正常的傳導途徑房室結本身先天長成了兩條道。它們的機制是相似的,先天多長了一條道。

正常的心臟跳動,是最上頭的竇房結興奮后,通過特定的傳導路徑傳到心房、心室,是不會逆傳的。但是,它們先天多了一條道,就會形成一個傳導的環路。當各個方面條件匹配的時候,這個興奮就不是單向傳導了,會在環路里以每分鐘180、200,甚至250、300的繞,興奮繞一圈,心臟就會跳一次,這樣繞200圈,心跳就是200次。

但是,興奮不一定總是在這個環路里繞,所以,發病也是陣發性的。但這條異常通路是先天存在的,而心動過速卻不一定先天就有,可能生下來、幼兒期就發病,也可能年長后,甚至老年才發病。

有少數孩子,三歲之內,這條異常的旁路可能會退化,但絕大多數孩子退化不了,隨時都有可能會犯病。

藥物不可能把這條路徹底阻斷,只是暫時壓著它不讓它傳,而射頻消融就是徹底打斷這條通路,要不然一輩子會犯病。

房性心動過速是后天導致的,可以通過抗心律失常藥物把興奮點壓下去,經過一個療程的藥物治療后,可以完全治愈,將來不再發病。當藥物控制不好的時候,可以選擇射頻消融。它們的機制不同,選擇的治療方案也就不同了。

“心電圖:發作時的才有意義”

主持人:診斷清楚哪種類型的心動過速,必須要通過精確的檢查?

李小梅教授:對,經常有家長會說,或打電話給我說,孩子心跳快,是不是又犯病了。但僅憑這一句話,我是無法判斷的,比如每分鐘130,可以是正常,也可以是犯病。所以,必須要根據心電圖來判斷。

主持人:您的網上咨詢里還經;卮鸹颊,必須要是發作時的心電圖?

李小梅教授:是的。只有少數孩子在不發病的時候,心電圖檢查可以看到異常傳導。絕大多數孩子在不發病時,心電圖是完全正常的,而明確的診斷一定要有心動過速發作時的心電圖,否則無法診斷。

但有一些大點的孩子,犯病時會說突然心慌了,自己很明確,可能持續幾分鐘到幾十分鐘不等,但是嘎嘣一下就好了。這樣,即使到醫院也查不出來。然而,孩子反復發作很難受,卻沒有心電圖。這時,我們會根據典型癥狀考慮去做電生理檢查,來評價問題出在哪。

但絕大多數孩子,一定要看到心動過速時的心電圖,明確診斷了才可以進一步治療。

主持人:那么24小時動態心電圖,是不是可以抓到發作時的情況?

李小梅教授:動態心電圖只是24小時,但是,孩子卻不一定每天都在發病,有的人可能兩周才發一次,有的可能三個月,或者一年才犯一次。但那種每天都在犯病,甚至一天犯十幾二十幾次的,動態心電圖就可以進一步記錄到。但是絕大多數動態心電圖也無法記錄到。

主持人:還有家長問超聲心動圖,這是一個什么檢查呢?

李小梅教授:超聲心動圖是心臟彩超,可以看心臟的結構、大小,評價心功能,比如先天性心臟病多了一個窟窿,或者瓣膜不好,血管不好等。它對于心動過速的診斷本身沒有價值。但是,心動過速時間長了,我們要看心臟是否擴大,心功能是否下降等,通過超聲心動圖,診斷是否發生了心動過速性心肌病。

“電生理檢查:與手術同時做,不單獨檢查”

主持人:您剛才提到電生理檢查,這又是什么檢查呢?

李小梅教授:心動過速是心臟電傳導的結構出現了異常,但所有的心肌組織長在一起,肉眼是看不到的。有家長說,拍個片子,做個超聲心動圖,是不是可以看到這個位置?我只能告訴他,沒有任何辦法是可以看到這個異常的,只能通過發病時的心電圖來判斷。

真正要明確診斷心動過速的類型,就需要通過靜脈,把標測電極送到心臟里的不同部位,然后標測心臟不同部位的電傳導。之后,再以不同的電流頻率刺激它,然后根據心臟傳導的順序、心內電圖的圖形等,尋找精確的位置。這個過程非常復雜。

在明確了精確位置之后,我們會同時送上一根消融導管把異常通路打掉。

主持人:也就是說這個電生理檢查和消融手術同時進行的,不單獨檢查?

李小梅教授:做消融之前,必須做電生理檢查,不管心電圖的診斷如何。因為心電圖是有變異的,一定要有明確的電生理檢查確定異常的類型和位置后,才能去消融。

另外,電生理檢查和消融手術都需要麻醉,雖然微創但還是有創。所以,電生理檢查后適合消融,就一步打掉異常通路。分兩步進行的話,等于要孩子受二茬罪。

“不同醫院之間,檢查亦有差別”

主持人:患者多是全國各地的,有家長就希望通過網絡或傳真將檢查結果傳送給您。那么,這些檢查在不同的醫院之間,會有區別嗎?

李小梅教授:一定有區別。我這有一些外院轉來二次手術的病人,有些診斷就錯了,如果診斷錯誤沒有標到準確的位置上,肯定是打不掉的。因為這個過程太復雜了,特別需要醫生的經驗豐富。

主持人:那么,心電圖的區別大嗎?

李小梅教授:心電圖的改變同樣非常復雜,但是就單純那張圖而言,不同醫院的差距并不大。所以,孩子發病的時候,可以就近做心電圖,將心電圖拿給我看。但是我不需要心電圖報告,因為報告同樣受人為經驗影響很大。

此外,超聲心動圖需要人為操作,也會涉及到操作者的經驗問題,就必然會有差距。

1、用藥原則:安全是首位

主持人:現在我們詳細介紹一下藥物治療吧。首先,治療小兒心律失常的藥物大概有多少種?

李小梅教授:這個問題提的特別好,成人能夠應用的抗心律失常的藥很多,但小孩的卻非常少,就幾種,這讓我們小兒心律失常的?漆t生非常棘手。這個源于小孩的所有臟器發育不成熟,一些藥物因為毒副作用而不可以選用,甚至有的藥物說明書上就寫了一歲內的孩子禁用,或12歲之內的孩子慎用。我們可選擇的藥物非常非常少。

主持人:具體都有哪幾種藥物呢?大致的使用原則如何?

李小梅教授:同樣一個病,不同的孩子對藥物的反應是不一樣的。大家經?吹轿业暮么蠓蚓W站的回答,希望患者最好能到我這兒來監測調藥。

我們首選對孩子安全而且有效的藥來試,最好是一個藥;如果一個藥不行,我再換另一個;如果還不行,可能就要聯合一兩種藥來用,但肯定首選對孩子安全的。

這個選藥的過程非常復雜,需要醫生豐富的經驗。例如,大家最常用的一個藥普羅帕酮,也叫心律平,最常用也相對安全,但卻不是絕對安全。

如果孩子犯心動過速幾個小時了,到我這來,我不敢直接就用普羅帕酮,一定要先做心臟彩超評價心功能。如果孩子心功能不好了,再用普羅帕酮,可能會引起心臟突然停跳,導致孩子猝死。

此外,很多家長知道胺碘酮,這個藥效果非常好,但毒副作用非常大,尤其對小孩。當各種藥都不能控制了,可能面臨心功能不全的危險,才會選擇胺碘酮。但,不到萬不得已不會去選擇它。

到我這兒來的孩子,如果犯病一兩個小時,我敢直接用藥,如果超過三四個小時,首先要超聲心動圖評價心功能才去選擇用藥。因為可用的藥物一共就四五種,幾乎都對心功能有影響,這就需要一個綜合評價。所以,家長一定不要自己給孩子亂服藥,一定要在醫生的指導下用藥。

主持人:除了普羅帕酮、胺碘酮,另外幾個藥是什么呢?

李小梅教授:另外像β受體阻斷劑、地高辛,還有異搏定、ATP等,像我這常用的索他洛爾。具體的用藥各家醫院不一樣,這個跟醫生的經驗有關。國際、國內都如此,醫生的用藥習慣可能稍稍不同,但一共就這幾種藥。

主持人:也就是說,可用于小兒的藥非常少,同時選擇起來也很復雜。

李小梅教授:成人抗心律失常的藥又很多種,但我們小兒大部分都不能用,遇到惡性不能控制的,簡直就沒有辦法了。

昨天,從山西來了個四個月的孩子,已經持續四天心動過速了,始終終止不下來。來了之后,首先做了個超聲心動圖評價心功能,發現射血分數20%。射血分數指心臟的收縮能力,正常是60%,20%就是心臟幾乎不跳了,非常危險。

這種情況,直接就用普羅帕酮的話,孩子就可能面臨生命危險。但這時胺碘酮對于這種孩子卻相對安全了,它有毒副作用,但可以先把心動過速終止下來。心功能恢復了,才有條件換安全的藥物。這個孩子,到晚上的時候,已經控制下來了。

這是一個非常非常復雜的過程,家長自己千萬不要隨便用藥。

2、院內調藥:醫生嚴密監測下調

主持人:關于具體調藥,一位家長在網上咨詢里寫道:不知道這個藥物不夠還是對藥不敏感,效果不太好,還有犯病。

李小梅教授:這個有可能是藥量的問題,例如體重增加了,沒有加量,但也不一定,這個要相對綜合的去評價。另外,不是所有的心動過速都能通過藥物來控制,不同的類型也不一樣。

例如,房性心動過,有50%多的孩子可以通過藥物完全控制或治愈,但畢竟還有40%多的孩子經過藥物治療只能保護他的心功能,不能完全終止。如果確實什么藥都不行,希望家長不要執意追求。醫生畢竟不是萬能的,只能盡力。

前不久,我給一個全國最小的三個半月的孩子做射頻消融,因為她輾轉四家醫院,最后到我這兒來,我用了四種藥54天,仍然控制不住無休止的心動過速。這個沒有辦法,如果不做手術,孩子就隨時面臨死亡了。

但一般來說,無論怎么難,通過藥物治療可以勉強控制下來,可能吃藥還會犯病,但至少不至于有生命危險,但不一定能完全控制做到不犯病。

主持人:這是您當時的回復,可能只有少數孩子能有效控制。

李小梅教授:我記得這個咨詢,孩子前面吃了普羅帕酮,但這個藥長期防止犯病的效果差,只有少數孩子效果可以,但多數控制不了,那么就需要換藥。但如果調藥的話,肯定需要在監測下才敢調藥,要不然會出問題的。

主持人:監測的話,需要監測哪些數據呢?

李小梅教授:這個不同的藥,監測的也不同。比如索他洛爾,這個藥我用的特別多,對于小嬰幼兒效果很好,也很安全,這是國際上公認的。

1991-1993年,我在德國的時候,歐洲剛剛上市就開始大量使用了。但進入我們國家之后,并沒有引起重視,因為成人可用的藥物太多了。之后,我把它應用于小孩,發現效果很好。

但是,索他洛爾在用藥前一到兩周可能有副作用。我們要監測心電圖、Q-T間期,看有沒有異常心電圖。如果經過一到兩周的觀察很好,就可以安全的帶藥出院了。

主持人:也就是說調藥的話,一定要在醫生的監測下進行?

李小梅教授:對,否則可能會出問題的。

3、院后服藥:體重增長了,可能要加量

主持人:除了院內調藥,還有院后服藥的問題。從醫生那調好了藥,出院了,但是小孩在不斷的長大,身高、體重在不斷的變化。那這個時候,是否需要調整藥量?

李小梅教授:這也是個挺復雜的問題。成人用藥往往就一個量,但小孩所有的用藥,都要根據公斤體重來算量,孩子體重增長了,藥量肯定是相對減少了,如果沒有調上去的話,可能就會發病。

但用藥量是對于一個體重有藥量范圍,是每公斤體重多少到多少;此外,不同的人對藥物的耐受性、有效量也是不一樣的。我們醫生是無法估測這個孩子的有效量是多少,我們肯定希望低的量又有效,但這個就需要醫生和家長一起去摸索。

如果藥物控制得好不犯病,OK,體重長了,也可以先不調量,但這就面臨著一個發病的風險;但如果調了量,可能低的量已經不發病了,這就是個相對大的用量了。

有時候要根據孩子的醫療環境的好壞來決定。如果孩子犯病了,能馬上去醫院終止,可以不調藥,小劑量地吃,隨著體重的增長相當于在減量,只要不犯病就不調。

但如果孩子在山區,或當地醫院根本就不接收,這種情況下,我建議根據體重去調量,因為一旦犯病,沒有辦法去終止它。

此外,這也要根據不同的心動過速類型,例如,我們用這個藥來徹底根治房性心動過速,那么就要根據體重來調藥。

這些都是相對的問題。

主持人:此外,停藥也是相對的?

李小梅教授:有家長說,三個月沒犯病了,我們停藥吧。我告訴他,你可以停藥,但會面臨隨時犯病的危險。

另外,我說三歲手術,是不是這個藥一定要吃到三歲,也是件很糾結的事情。除非我把管子送到心臟里面去了才知道,否則很難判斷。要不要吃到三歲,也是相對的。

4、藥物根治:不同類型,結局不同

主持人:那么藥物能否根治小兒心動過速呢?

李小梅教授:藥物能不能根治也是分類型的,比如說房性心動過速,在我這兒調藥的話,50%多到60%是可以根治的,最后停藥。但40%多的孩子不行,最后還需要射頻消融。

但對于預激綜合征,以及房室結折返性心動過速,藥物肯定不能根治,只是暫時控制。這兩種病是先天心臟結構出現了異常,藥物不可能改變這個結構,最后還得射頻消融。

5、藥物副作用:導致心律失常、肝腎損傷

主持人:您多次提到藥物的毒性以及副作用,那么這些藥物都有哪些副作用?有多危險?

李小梅教授:這些藥可以引起心律失常。比如說室性早搏,發病率非常非常高,有的孩子每天二三萬的早搏,吃著普羅帕酮,過來找我做射頻消融。做射頻前,我讓他把藥停了,結果一停藥,有一個孩子早搏沒有了;還有一個早搏只剩四五百。這種情況肯定是不需要射頻消融了,也不需要再吃藥。為什么吃著藥反而好幾萬,停了藥反倒沒有了呢?抗心律失常藥的副作用,致心律失常作用,反而引起了心律失常。

主持人:除了導致心律失常外,還有其他副作用嗎?

李小梅教授:它還可以引起致命性的心律失常,如尖端扭轉型室速,這個非?膳,心臟幾乎不射血了。除此之外,它還對全身的臟器有毒性。

曾經,有一個四川的女孩非常非?上,是我見過的最嚴重的胺碘酮不良反應。那個孩子,用胺碘酮用了三年而且劑量很大。并且,來到我這的時候,已經在其他醫院做過三次射頻消融了,但都沒成功。然后,就長期用大劑量的胺碘酮。當時,我說這個量太大了。但家長說,“沒辦法啊,因為心動過速不能控制。”我說再沒有辦法,這個藥也絕對不能這樣用。

最后一檢查,孩子的腎臟功能、肝臟功能、肺功能都是嚴重的損傷,而且是不可逆的,同時還有肺動脈高壓。這是我見過的藥物導致的最嚴重的副作用,但是沒有辦法了,這個孩子只能面臨死亡。

主持人:因此,用藥要非常慎重?

李小梅教授:有不少家長跟我咨詢,說在當地用胺碘酮不能有效控制。我告訴他們,胺碘酮有一個負荷量,之后要逐漸減量,減到一個相對安全的藥量。然后,還要定期檢測甲狀腺功能、肝功能。有的病人在相對安全用量下,三個月查甲狀腺功能就低下了,所以,即使安全藥量也不是絕對安全的。

不能因為無法控制心律失常,就大劑量長期使用,可以想辦法聯合用藥,可以換藥,特別不能用超劑量去生生控制心律失常,這肯定是錯誤的。

6、用藥時能否打疫苗?

主持人:還有很多家長問,在藥物治療的過程中,是否可以正常打疫苗?

李小梅教授:這個也要分不同的類型。最多見的預激綜合征和房室結折返性心動過速的小嬰兒,在我這調藥,家長經常會問這個問題。我會告訴他,可以打。因為,這是心臟里先天多了一條旁路,疫苗對這條結構一定沒有影響。

但是,打疫苗可能會引起發燒,是一個炎癥反應,可能會誘發心動過速,那我們用藥終止就好了。但是,不打疫苗的結局可能會導致傳染病,這個更嚴重,沒必要以這個為代價而不去打疫苗。

然而,對于房性心動過速,這種后天原因導致的疾病,我是希望小嬰兒先不打。因為在調藥的過程中,希望藥物穩定了,比如復查兩三個月,甚至四個月沒有再犯病,同時吃著抗心律失常的藥,就可以去打疫苗了。

主持人:其他類型的呢?

李小梅教授:早搏的孩子家長也會問,究竟能不能打疫苗,但這個也是沒有定論的。你打了疫苗,早搏會不會增加或嚴重,影響因素太多了,很難講。我經常跟家長說,沒有人能知道,而且對于每個孩子也是不一樣的。有可能打完以后早搏增多了,也有可能打完沒影響,誰也不知道。怎么辦呢?

我個人認為,只要不是活動性心肌炎,只是單純的早搏,打完疫苗,早搏可能增多,但是對于本質是沒有影響的。所以,這就需要家長自己斟酌,沒有醫生可以給你保證的,這是個不定因素。

主持人:這兩張截圖,是患者咨詢您的問題,也是家長問的最多的問題:“長期用藥能否根治,如果不能根治,能不能手術?”您的回答是,射頻消融術是根治室上性心動過速唯一的方法,藥物暫時減緩。

李小梅教授:對,前面也反復說到這個。在年齡允許的情況下,如果犯病頻繁,我們肯定首選射頻消融。所謂唯一的根治方法,藥物只是暫時控制,我們不能拿一個有毒藥物來長期治療。有的家長找我,孩子六七歲了還在吃藥。我說,在我這不再建議吃藥,這個藥是有毒的,并且不能根治。年齡允許了,肯定要選擇根治的方法。

1、“開心一刻”

主持人:射頻消融術經常被稱作“開心一刻”,為什么會這樣說呢?

李小梅教授:1991年,美國將射頻消融大量用于臨床,同時,我國也開始開展成人射頻消融術。1993年底,我從德國回來,94年開始開展小兒射頻消融手術。然而,在之前的七八十年代,小兒心律失常主要通過藥物來控制。

當時的心外科大夫,希望通過開胸手術來根治,把胸打開,做心外膜標測,然后局部注射無水酒精導致局部心肌壞死。但這種方法成功率很低。1990年的時候,我還在北大醫院,管了一個13歲的北京女孩,患有預激綜合征。孩子犯病很頻繁,幾乎無法正常生活,家長非常痛苦。雖然開胸手術創傷很大,家長還是同意了。

當時,我就在手術臺邊看,以為手術成功了,不能誘發心動過速了,結果術后到監護室又犯病了。當時,正好美國的手術代表團來中國,我建議家長可以考慮讓美國的醫生做,他們的經驗更多。結果,做了第二次手術。然而,下臺回監護室后又復發了。

想想這個痛苦得有多大,兩次都沒有成功。后來,射頻消融術廣泛開展,外科幾乎沒有這個領域了。誰還選擇開胸手術呢,成功率又低,準確度又差。

射頻消融術通過血管腔把導管送到心臟的不同部位,標測心內電圖不同的導聯,然后判斷異常位置。之后,再將射頻電流轉化成熱能,50度左右,把異常肌纖維燙壞死,這個折返環就不存在了,也就不會形成心動過速了。這個過程非?,有時一兩秒就能看到異常傳導沒有了。所以,我們把它叫作“開心一刻”,是真真正正的把他治好了。

主持人:正是這種原因,才被稱作“開心一刻”。

李小梅教授:當然,我們也非常開心,跟家長一樣,成功了很開心。打斷異常通路的過程也就是1秒到7秒之間,我們所監測的心動過速突然終止了,心內電圖的傳導正常了。成功之后,再局部鞏固放電60-90秒徹底

2、總成功率達96.2%

主持人:家長很關心的是手術適應癥,以及患兒的年齡問題?

李小梅教授:適應癥和年齡,也是分不同的類型。對我而言,預激綜合征需要3歲以上;房室結折返性心動過速,因為房室結本身兩條道,打起來相對有風險,希望孩子長大以后這兩條路能長開一點,最好是7歲以上;如果房性心動過速藥物控制不好的話,在我這兒一般在四五歲以上可以做;如果室性心動過速,一般在4歲以上。

主持人:那成功率有多少呢?

李小梅教授:去年9月底,我做了1000例的時候,統計的總成功率是96.2%。當然,不同類型的也不一樣:預激綜合征成功率高一些,到97%;房室結折返性心動過速幾乎達到100%,但是風險很大;心房撲動也能達到95%;房性心動過速比較復雜,成功率在我這兒是90%以上。這個成功率是相對的,跟醫生的經驗密切相關。

3、復發:5%左右

主持人:此外,還有一些孩子會復發?

李小梅教授:一定有。每次手術談話,我都會告訴家長,第一做好心理準備,不是100%成功的。電生理同樣的圖,有的孩子長得深,有的孩子淺,淺的一打就掉,深的卻打不掉。第二,我們就要談到復發,在我這兒,總的復發率是5%左右。

但這個復發是很復雜的。我們經過統計,在5%的復發里,大概一半不是真正的復發。比如,這條道打掉了,復發了,再上臺看復發的不是這條道,而是另外一條道。我這有個最典型的孩子,有七條旁路,經過三次才完全打掉。

還有一些孩子復發了,上臺再做發現,是另外的心動過速類型。去年暑假,做了兩個孩子,一個山東的,一個北京的,都是三次做了三個類型。

馬上就有家長會問,為什么不把那條路同時打掉呢?

假設說,這個孩子同時有異常通路,那么,在這兩條道中,一定是只通過一條興奮性強的道來傳導的。這就像我們工作,一個人能力強,一個能力弱,你能力強的多干,我就懶惰了。但是,懶惰的程度不一樣,有的懶惰到罷工了,根本不干了,廢用了。

手術時,我們需要標測電傳導,如果打掉了一條道,另外一條立刻就傳了,我們可以繼續打掉它;但如果沒有電傳導,我們就根本不知道它的存在。但是,第一條打掉了,第二條畢竟存在,它就會逐漸恢復功能,從而導致再次犯病。這些機制很復雜。

主持人:還有一些是同一條道復發了?

李小梅教授:因為,我們看不見組織變化,只能標測電傳導。我打掉以后,它不傳了,不傳了就是成功了。無論多忙,我每臺都會觀察15分鐘,有時候,它又回來了,我就會繼續標,繼續打;但如果不回來了,就是成功了,沒有傳導性了。

但是,這個地方可能伴隨著熱能水腫不傳了,但這個水腫可能逐漸壞死,也可能逐漸再生。再生的話,傳導性就又恢復了,心律失常就復發了。

4、遇到危險旁路,放棄手術

主持人:還有一個問題,家長說上了臺,但是沒有做,這種情況也是有的嗎?

李小梅教授:有。這條異常的傳導旁路,可以長在心臟不同的位置,有些小孩的多余旁路會跟正常的路長到一起,挨上了,但肉眼卻看不見。這樣,在打斷多余旁路的時候,正常的路就斷了,如果正常的通路斷了,心跳倒是不會快了,但是會發生心動過緩,那就需要安裝起搏器。那樣的話,對孩子來說,會痛苦一輩子。

我們碰到這種危險旁路,如希氏束旁,我們一般會放棄,而不去冒險。不會以嚴重的并發癥為代價去盲目追求成功,安全才是第一位的。

主持人:這種情況的比例多嗎?

李小梅教授:隔上兩三個禮拜就會碰到一個吧,我也很郁悶,但是真的沒有辦法。

5、X線照射,僅數分鐘

主持人:因為射頻消融術是要暴露在X線之下的,家長們會擔心X線對孩子的影響大不大。

李小梅教授:肯定是有影響的,但這取決于機器性能的好壞,我現在用的是目前最好的機器。通常,機器上會有幾檔選擇。首先,有一個放射線的強中弱,因為小孩的胸壁薄,我會選擇弱,影像相對不清晰,但是夠用了;還有兩檔,成人和小孩,我們會選擇兒童這檔,就又低了;另外,還有一檔是冠脈和電生理,冠脈要求血管看得更清楚,而電生理不需要,又會低一檔。這樣三檔下來,X線就很弱了。

此外,我們用的是透視,而不是持續一段時間的電影,這個射線量是很低的。

另外,醫生的經驗越豐富,實際上用X線的時間就會越短。有的家長問,這臺手術多長時間?這個我不能定,但從進導管室到出導管室,大概要兩個小時左右。但這兩個多小時,不是都在那里吃射線,有麻醉、穿刺、檢查等準備工作。實際上,真正吃射線的時間大概也就幾分鐘,很短。

另外,我從一開始做小孩子的消融,就給予保護,用鉛衣保護孩子的性腺等重要器官。

這樣,總的下來,小孩子沒什么影響,家長不必過分擔心。

6、術后半年內免劇烈運動

主持人:那么手術之后,還需要吃藥嗎?還需要定期復查嗎?

李小梅教授:如果成功了,抗心律失常的藥肯定是不需要了,因為孩子已經好了。但術后要吃阿司匹林,這個不是針對心律失常的。射頻消融所打掉的心臟范圍區域非常小,也很淺,不會引起其他的心律失常,也不會引起不太好的并發癥。

但畢竟心臟局部被燙了,有一點不平,怕心臟形成血栓,因此要吃阿司匹林來保護。比如,右心的要吃一個月,左心的要吃三個月,這個會告訴家長,到期停藥就行了,不必長期吃。

主持人:之后,還要定期復查嗎?

李小梅教授:這也要看什么類型。像預激綜合征、房室結折返性心動過速,就不必復查,也沒什么能夠復查的。主要看是不是復發了,復發了就是心動過速,就是犯病了,很快就能發現,只要不犯病就不用復查。

但如果是早搏、房性心動過速,術后我會讓他過一個月再查動態心電圖,看還有沒有早搏,有沒有房速。因為房性心動過速,如果犯病是持續的,如果沒有發現的話,就可能會耽誤,引起心功能降低,所以,必須隨訪復查看是否復發。

主持人:手術之前,需要限制孩子的運動,那么,術后,孩子可以正常運動了嗎?

李小梅教授:一般來說,我會囑咐他們術后半年不要劇烈運動。但這不是絕對的,只是因為運動以后,血流循環會加快,心臟射血也增加,容易促進局部的再生。但是,真正的是否復發,不完全是因為這個,這只是一個因素。我希望把復發的因素盡量降到最低。但是,也可能孩子劇烈運動了沒有復發;而沒有劇烈運動卻復發了。

然而,對于四歲以下的孩子,家長無法控制他,他也沒有特別劇烈的運動。所以,不用去管他。這不是一個絕對的因素。

主持人:半年后,就不用再注意了?

李小梅教授:半年后,局部要長也長上了,要壞死也壞死了,再控制就沒有意義了。只要他好了就可以隨便運動了,因為他不會再犯病了。

主持人:術后,是否可以正常打疫苗了呢?

李小梅教授:沒有一個定論,術后多長時間,疫苗對孩子有什么影響,誰也不知道。但是,我自己掌握,最好是術后兩三個月,要是治好了,就可以接種了。其實,我們做的孩子,多數是三歲以上的,疫苗已經很少了。

主持人:家長如何找您看病,還有手術費用、住院時長的問題,能否跟大家講一下呢?

李小梅教授:手術費用中,大部分是材料,我們用的各種管子。每個孩子心動過速的類型不一樣,年齡不一樣,我們選的管子不一樣,費用也是不一樣的。但就我們這兒來說,住院押金是三萬二,基本上全包括了。

每個孩子出院的時候,可能不一樣,有的不到三萬,有的可能三萬出頭。但是也有特殊情況,常見的預激綜合征、房室結折返性心動過速等,三萬二就足夠了。

但是,對于房性心動過速,需要用到三維標測系統,根據心臟的部位,押金可能分為四萬五到五萬五。

主持人:住院大概要多久呢?

李小梅教授:因為,來我這的基本上都是全國各地的,所以,我會盡量縮短他們的住院時間。大部分的患兒家長都是從網上、電話或事先看病預約的,預約之后,就安排床位和手術時間。我常規手術是禮拜二,我告訴家長,最晚禮拜天到病房開住院證及辦理住院手續;禮拜一檢查;禮拜二手術;禮拜五出院,大概五個晚上。但這一定是提前預約安排好了手術。

同時,除了禮拜一上午的門診,我禮拜四上午也看門診。如果家長禮拜四直接來看門診的話,等到下周二手術,在北京的時間就必然延長,這樣在北京的開銷也可能增加。

主持人:您剛才說網上預約時非常方便的?

李小梅教授:我一般讓家長在網上跟我定好哪天想來手術,然后,約好住院時間,直接去病房辦理手續就可以了。

主持人:非常感謝李教授對小兒心動過速的精彩講解!

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