小兒早搏 治不治

吃藥,藥有一定的毒性;停藥,又恢復到原樣。那么,到底要不要吃,沒有一個根本的界限。因此,拿一個有毒的東西去控制存在的異常,我們就要做效益風險比,各有利弊,魚和熊掌不可兼得?偧m結是沒有意義的,必然要選擇一個,綜合評價吃藥的利益大,還是不吃的利益大。--李小梅

本期訪談嘉賓:李小梅 清華大學附屬第一醫院心臟中心小兒科主任

小兒心跳快有可能是病

訪談全文

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好大夫在線:在真正開始講解早搏之前,我們首先看幾個李教授患友會里的帖子。

“18樓:我和馬1028一樣是一個非常痛苦的媽媽!我家孩子也是房性早搏1萬多次,曾經在北京多個醫院看過,每個醫院我和孩子的爸爸都是整夜排隊掛號,可孩子的早搏還沒好。我們很自責很痛苦。就這一個孩子還沒有養好,給孩子帶來很大的痛苦,他很愛體育運動,因為這個病,我們限制了他,他很自卑,怎么辦呢,他爸爸愁得頭發都白了!

“21樓:想問一下,樓上有沒有家長在知道了孩子有室性早博的情況下給孩子打乙腦疫苗的?很擔心,想去打又不敢打,有的話麻煩給個回復!

“26樓:我兒子也是呢,竇性心律加頻發室性早搏,近兩萬次,F在吃了心律平后動態心電圖顯示最多不超過兩千五百次?刂剖强刂屏,但每次給兒子吃心律平就很痛苦,看著兒子難受,半夜起來吃心律平我也很自責!

“30樓:是呀,我女兒剛查出有頻發室性早搏7856次,才3周歲!醫生說還好不用吃藥,但我擔心呀,以后會不會隨年齡增長而增加呢?哪位朋友能告訴我??”

“小兒早搏 發生率達20%”

好大夫在線:首先您能講講早搏的概念嗎?兒童和成人有何區別?

李小梅教授:早搏的正規名稱為期前收縮,老百姓都習慣叫早搏。

關于兒童和成人的區別,首先導致早搏的原因不一樣。成人可能是由于冠心病、心肌缺血、心梗后導致的,或其他某種問題。但小孩更多是因為心肌炎遺留的,或沒有任何原因,被稱作特發性的。特發性的早搏,也叫作離子通道病,是胎兒期的基因變異導致的?刂菩募〖毎さ碾x子通道的某一部分基因發生了變異,注定孩子到達一定年齡后會發生早搏。

第二,早搏對兒童和成人的影響不一樣。孩子要運動,要上體育課,參加體育比賽、考試等,比如中考要考體育。早搏會導致孩子的生活質量很低。但成人早搏,沒有劇烈運動的話,沒有關系。所以,早搏對小孩的影響比成人大。

好大夫在線:小兒早搏的發生概率有多大?

李小梅教授:14歲以內的孩子,都屬于兒科,在這一年齡組的孩子發生早搏的概率大約為20%,相當高。在我的門診,還有網上咨詢,早搏患兒的家長特別多。

好大夫在線:早搏分為哪幾種類型呢?嚴不嚴重,治不治,是否都跟類型相關?

李小梅教授:對,類型是決定是否治療的一個方面。說到早搏的類型,我們首先得說到心臟正常的傳導系統。

正常的心臟傳導系統就是一條,最上層的竇房結發出沖動,經過一個特定的路徑到達心房、心室。這就相當于中南海管著全國,中南海發出指令往下傳。心房、心室沒有異常的話,自己是不能搏動的。

因為某種原因,竇房結以外的心臟區域的興奮性發生了改變,它的興奮性高于竇房結了,自己要造反了,就會有異常的搏動,也就是提前搏動了,早搏發生了。

這個地方發生在心房,就是房性早搏;發生在心房心室中間的交界區,就是交界性早搏;再往下,發生在心室,就是室性早搏了。

室性早搏最多見,對心臟功能的影響也最嚴重。心房的早搏接近于從上面竇房結傳下來的,只是搏動提前了,對心臟功能幾乎沒什么影響。而交界性早搏很少,關鍵是室性早搏,發生太頻繁了,就可能對心臟造成影響。

好大夫在線:早搏究竟治不治,很多家長特別糾結。那么,什么情況下,不需要治療?

李小梅教授:是特別糾結,另外,不同的醫生所掌握的標準也不一樣,用藥也非;靵y。同時,還存在一個復雜的社會問題,本來可以不治的,醫生害怕孩子出現問題后,需要承擔責任,可能會過度治療。

“房早對心臟血流動力學幾乎沒影響”

我們撇開這個情況不說,就單純從孩子的情況來談。一般來說,房性早搏是不需要治療的,不管早搏的次數是幾千、一萬,還是兩三萬等。

我們正常的心臟興奮,從竇房結傳到心房,心房收縮;之后通過房室結傳到心室,心室收縮。在心房收縮的時候,心室舒張,心房把血擠到心室里;心室收縮把血供給全身;這時,心房再舒張,全身的血再回到心房。

房性早搏,起源于心房,通過一個正常的傳導到房室結,再到心室,順序沒有改變。所以,房早對心臟的血流動力學幾乎沒有影響。所以,房早不會造成心臟擴大、心功能不全。

“定期復查,監測有無房性心動過速”

交界性早搏相對少一點,也不需要特殊處理。但是,有時候,在心電圖上很難鑒別開三者,房性、室性的不太好判斷。但總之,房性、交界性的,統稱為室上性的早搏,一般不需要處理,只需要定期復查。通常,穩定狀態下,半年做一次動態心電圖,看早搏多少;再做一次超聲心動圖,看心臟大小。如果都沒有影響,OK了,不用管它了。

在監測過程中,少數的房性早搏可能會演變成房性心動過速。如果出現頻繁的房性心動過速,就要去處理。所以,我經常會囑咐家長,房性早搏不需要用藥,但房性心動過速要控制。因為房速太多會引起心動過速性心肌病,會導致心臟擴大、心功能下降。

“長用胺碘酮,絕不可以”

但是,有些地方的大夫給房性早搏的孩子,應用胺碘酮這類的有毒藥物,是絕對錯誤的。

很多年前,有個家長來找我,說孩子在某家醫院被診斷為房性早搏,并讓他做射頻消融,不做的話,孩子很危險。家長不能接受射頻消融,于是就在家躺了兩年,沒上學。來找我看病的時候,我一看是房性早搏,還吃著普羅帕酮。我問他,孩子是房速嗎,為什么要做射頻。家長說不知道,同時,之前也沒有做過動態心電圖。

我讓他先把普羅帕酮停下來,然后做動態心電圖,看房速到底多嚴重,再決定是否用藥或做射頻消融。結果,普羅帕酮一停下來,檢查顯示就五千多的房早,根本不用治療,完全可以正常生活。但是,孩子在家躺了兩年多,家長壓力大到了快得精神病的地步。那天,看完病,孩子媽媽說,“我把你的話錄了音”。我說為什么。她說,孩子爸爸心理負擔已經非常重了,要把這些話給他聽。

好大夫在線:什么類型的早搏,或什么情況下的早搏需要治療?

李小梅教授:主要是室性早搏。室性早搏的時候,心臟收縮射血是少的,如果早搏過多,會影響到心臟射血量,那么時間長了,心臟就可能會擴大。另外,有少數室性早搏的孩子,在運動、興奮以后,有可能誘發室性心動過速,而室性心動過速有一定的風險。但并不是所有的室性早搏都需要治療。

“抗心律失常藥:不能根治早搏,也不能縮短病程”

首先,我們要有一個概念:抗心律失常藥不能根治室性早搏;也不會縮短它的病程,早搏一定會長期存在,七八年十幾年要有長期的心理準備。

有的家長說,我吃了半年藥怎么還不好?第一,不要指望這個藥能治好早搏;第二,不要指望半年能好,少數孩子可能半年可以好,但多數孩子需要七八年的時間,而三五年之內能好的都是很幸運的少數。但是,七八年、十幾年之后,多數孩子能好,這是一個漫長的自愈過程。

很多家長就會糾結,吃藥嗎?停藥嗎?

吃藥,藥有一定的毒性;停藥,又恢復到原樣。那么,到底要不要吃,沒有一個根本的界限。因此,拿一個有毒的東西去控制存在的異常,我們就要做效益風險比,各有利弊,魚和熊掌不可兼得?偧m結是沒有意義的,必然要選擇一個,綜合評價吃藥的利益大,還是不吃的利益大。

吃藥的風險是,抗心律失常的藥物有毒性,不可能長期吃;效益是,可能減少早搏,但不一定。

“早搏分布:白天多,晚上少 用藥更積極”

決定吃不吃藥很復雜,我們主要看惡性程度。惡性程度強的要用藥,盡管不能長期使用,但走一步看一步,還有可能發生變化。評價惡性程度主要有兩個原則:一,通過24小時動態心電圖看早搏的多少;二,還要看早搏的分布,是白天多還是夜里多。白天多意味著越運動越多,相對風險大,用藥就要更積極;而同樣是兩萬,夜里多白天少,同時超聲心電圖顯示心臟正常就可以不用藥。這是一個綜合評價的結果。

如果選擇不用藥的話,就必須定期去做動態心電圖和超聲心動圖,監測早搏的次數,以及心臟的大小。如果沒有變化就可以繼續不用藥,但不可參加劇烈體育運動。當心臟有擴大趨勢,就要考慮用藥。

“早搏分布:白天多,晚上少 用藥更積極”

如果選擇用藥的話,就要避免一個誤區,不能僅憑普通心電圖有早搏就用藥,這是肯定錯誤的。

首先,用藥前一定要做動態心電圖,看早搏的多少,決定需不需要用藥。

其次,用藥以后兩周再做動態心電圖,跟之前對比,看藥物的效果。例如如果原來三萬的早搏,吃藥后降到了一萬幾千,可以接著吃;但如果降到了二萬六,那就沒必要再繼續吃這個有毒的藥物。用藥之后必須要評價效果。

我經常見到,有些孩子吃藥前、吃藥后都不做檢查,第一不知道需不需要吃就吃上了,第二吃上效果怎樣也不知道,長期吃肯定是錯誤的,這是一個大誤區。但家長不懂,這主要是醫生的問題。

“少數孩子,可做射頻消融根治”

好大夫在線:看到您的咨詢里,有些早搏的孩子需要做射頻消融術,什么情況下需要做手術呢?

李小梅教授:射頻消融術主要針對室性早搏,房性早搏根本沒有必要。適合做射頻消融的室性早搏的孩子,首先年齡是四五歲以上;其次,早搏的次數要在兩三萬以上,而且不是剛發現的,已存在一段時間;第三,要看它起源于心臟里的位置,不是所有的早搏都能打掉,要選擇成功率高的位置才能去打。

適合做射頻消融的室性早搏的成功率是80%-90%,比室上性心動過速要低。但一旦成功了,就可以一勞永逸,孩子休息半年后就可以參加正常的體育運動了。

好大夫在線:手術后,早搏就完全沒有了?

李小梅教授:對,當然也有個別復發,還有的是多個位置的,打掉了一點其它的又出來,但這種是少數的。

好大夫在線:在所有的早搏的孩子中,只有少數的孩子可以做這個手術?

李小梅教授:少數的,一個是需要做,一個是位置好,位置好的是少數。引起早搏的心臟里的位置,可以起源于左心室、右心室等各個位置。但只有右室流出道和左室中后間隔這兩個位置,射頻消融的成功率相對比較高,達到百分之八九十。

對于其他位置的,惡性程度非常高,并且藥物控制也不好的早搏,我們也可以去做射頻消融,但成功率相對更低。

“警惕抗心律失常藥的副作用”

好大夫在線:早搏的孩子中,吃普羅帕酮的孩子很多,這個藥還有什么問題呢?

李小梅教授:對于普羅帕酮,室性早搏的孩子用得最多,最普遍,因為它相對安全簡單省事。但普羅帕酮一個重要問題是,它會耐藥,剛用有效,三四個月后可能就不管用了,那時就得停藥了。

此外,這個藥可以引起心律失常。有的孩子每天二三萬的早搏,吃著普羅帕酮,過來找我做射頻消融。做射頻前,我讓他把藥停了,結果一停藥,有一個孩子早搏沒有了;還有一個早搏只剩四五百。這種情況肯定是不需要射頻消融了,也不需要再吃藥。為什么吃著藥反而好幾萬,停了藥反倒沒有了呢?抗心律失常藥的副作用,是可以導致心律失常。

好大夫在線:因為藥物的副作用,如果家長選擇完全不用藥,后果會怎樣?

李小梅教授:可能會引起心臟擴大、心功能不全。所以,就要定期做超聲心動圖,如果引起了心臟擴大,就要用藥控制。

“營養心肌藥,三個月為限”

好大夫在線:很多早搏的孩子在服用營養心肌的藥物,這個藥物可以治療早搏嗎?

李小梅教授:另外像β這又是一個誤區。其實,很多早搏是偶然發現的,比如說體檢。但其實,早搏可能早就存在了。

有時候,發燒的時候,醫生聽到了早搏,但這并不代表這次發燒引起的。但此時,醫生就會很糾結,畢竟是發燒時發現的,是不是現在就是急性心肌炎,有時候也沒有證據。但如果確定是體檢時偶然發現的,一般來說,都不會是新發生的早搏。

這主要牽扯到要不要吃營養心肌藥,是不是活動性心肌炎引起的早搏,還是曾經遺留的,或單純的早搏。

就我自己來說,首先要看心肌酶、心電圖,看有無心肌缺血的表現,以及T波、S-T段的表現,判斷是否是活動性心肌炎。當不能確定的時候,我自己的原則是吃三個月營養心肌藥為止。

好大夫在線:這個藥是針對心肌炎的?

李小梅教授:不針對早搏,對早搏沒有任何作用。多數早搏是心肌炎以后,心肌遺留的類似瘢痕組織而導致的,但營養心肌的藥不能夠解決這個問題。這就像皮膚上的炎癥,最后會變成瘢痕,當瘢痕已經形成,再用抗炎藥就沒有用了,只能等瘢痕慢慢吸收。

所以,我會告訴家長,不要指望吃完三個月的營養心肌藥后早搏就沒了,早搏可能會長期存在。

也就是說,反復長期應用營養心肌藥,沒有意義?

李小梅教授:這是一個誤區。反復應用營養心肌藥也是不安全的,特別是常用的1,6-二磷酸果糖,刺激性很強,輸液的話刺激血管,口服刺激胃。有的孩子,吃完之后,會胃疼、惡心、嘔吐,這就是果糖的副作用。另外,長期吃藥,對孩子的心理也會有影響。所以,我的原則是,這個藥不超過三個月。

“復查的項目、周期”

好大夫在線:剛才反復提到復查,有些孩子可能吃上藥了,就不管了。

李小梅教授:一定要定期復查,因為早搏今天查可能幾千個,明天查可能一萬多,是變化的。因此,不是一次少就是少,多就一定多。

好大夫在線:所有類型的早搏都要復查?

李小梅教授:是的,只要是早搏都要定期復查。

復查的周期大概是多少?

李小梅教授:根據有沒有活動性心肌炎的表現,如果剛發現早搏的話,復查就要頻一點,一個月一次;但病情穩定了,可以三個月一次;很穩定了,就可以半年查一次。

好大夫在線:具體查什么呢?

李小梅教授:一般是動態心電圖和超聲心動圖,動態心電圖看早搏的多少,看有沒有引起房性心動過速、室性心動過速等,超聲心動圖看心臟大小,評價心功能。

“疫苗,打不打?”

好大夫在線:早搏的孩子可以正常打疫苗嗎?

李小梅教授:家長也經常問這個問題,我的回答是,真的不知道,沒有定論。引起早搏的原因很多,現在早搏的狀態是心肌炎活動期,還是遺留下來的,很難確定。另外,打了疫苗之后,會不會引起早搏增多,每個孩子都不一樣。

一般來說,主要糾結于法定的傳染病疫苗,而那些不是法定的,如流感疫苗、肺炎疫苗,就算了。

我個人認為,只要不在活動性心肌炎范疇就可以打。但是,打完之后,疫苗引起的炎癥反應可能會導致早搏增多。但不打,就可能會引起傳染病。我經常說,確實沒有定論,需要家長自己斟酌。

“運動:百米賽跑很危險”

好大夫在線:早搏孩子的運動情況,需要如何把握呢?

李小梅教授:家長也經常問這個問題,如游泳到什么程度,打球到什么程度等,但我沒辦法給出一個量化來。只能說,有室性早搏的孩子避免劇烈運動。當然不是說所有早搏的孩子,一運動就有危險。只是,他們的風險因素高于正常的孩子。

這類孩子盡量不去參加劇烈運動,尤其是競技運動,又興奮又劇烈的,如百米賽跑。那些早搏分布夜里多白天少的孩子,運動相對安全一些,但還是盡量不要劇烈運動。如果早搏白天多夜里少,更要避免劇烈運動,因為這可能促發室性心動過速,甚至誘發阿-斯綜合征而猝死。

每年中考考體育,就會有家長來跟我說,想要這個分數。我說,這有風險,你說這個分重要還是命重要。家長說,一直參加運動,沒有問題。甚至有家長就讓孩子考了體育,回來興奮地告訴我,孩子拿了滿分。我認為這是愚昧的。為什么?孩子可能沒有發生問題,一旦發生問題就是生命的代價。

好大夫在線:普通的、相對溫和的運動,是沒問題的嗎?

李小梅教授:一般來說,做個操,玩一玩,打打球,別太累了,問題都不大。但是,不要去參加競技性的而且特別累的運動,百米賽跑真的很危險。

好大夫在線:有的父母還擔心,以后的結婚生育有影響嗎?

李小梅教授:那不會影響的,要是早搏影響到了,那主要是心功能出了問題。如果早搏已經影響到了正常生活,我們肯定就要進行控制了。

“父母能為孩子做的:放松心情”

好大夫在線:早搏孩子的父母,心里都特別緊張、焦慮。那么,我們父母能為孩子做些什么?

李小梅教授:我覺得父母能做的應該是放松心情,我經常會說,希望有一個心理醫師坐在我對面。他不是給孩子做心理指導,而是給家長做心理指導。因為,很多家長實在太緊張了,壓力非常大,以致老是去數孩子的心跳,限制孩子的運動。

特別極端的例子,我也碰到過。一個東北來的十三歲女孩,特別漂亮,在當地醫院診斷為心肌炎后臥床三年。三年期間沒有離開過氧氣,沒有下過床。其實,她的早搏只是個功能性的,心臟本身沒有問題。然而,來我這里之后,肌肉重度萎縮,皮包骨頭,根本下不了地。

還有些家長,天天盯著孩子,有點神經質了。孩子很煩躁,有時候,我看病的時候也煩躁了。我問孩子:“你有病嗎?”孩子說:“我沒病,他(她)有病”,直接指著他爸爸或媽媽。我對家長說,“你一定要解決你的心理問題”。

對于多數的早搏來說,家長不必太過緊張,也不可過度不管,定期復查,根據他的問題去處理就可以了。我總對家長說,這是一個相對健康的孩子,不是絕對健康,可以基本正;顒,別太劇烈。

還有家長問,飲食需要注意什么。我的回答,四個字,正常飲食。同時,也沒必要去吃中藥,中藥不可能治早搏,花很多錢還很痛苦。

早搏的孩子,太多了,還有很多在社會上沒有被發現,一樣的很正常。絕大多數孩子沒有那么嚴重,大概80%左右的孩子經過七八年、十幾年能夠自愈。

好大夫在線:希望早搏孩子的父母能夠放松心情,理性地看待這個疾病。再次感謝謝李教授對早搏的介紹。

李小梅教授:謝謝!

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