消化內鏡NO.01 / 總第209

小腸病變 首選膠囊內鏡

膠囊內鏡最初是為了檢查小腸而研發的。小腸本身有一個盲區,對于像小腸這樣比較細的管道,膠囊內鏡就能在小腸里面走得比較自然順暢,并且反饋的視圖比較清晰。如果懷疑小腸有病變,首選的還是用膠囊內鏡來做一個篩查。

本期訪談嘉賓: 李初俊 中山大學附屬第六醫院消化內鏡中心副主任醫師

Part1:消化內鏡大揭秘

訪談全文

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  好大夫在線:目前患者經常做的消化內鏡主要有哪些類型?

  李初俊大夫:消化內鏡是指檢查消化道的鏡子,總體來說是有六大種:胃鏡、腸鏡(結腸鏡)、針對小腸的小腸鏡和膠囊內鏡、針對膽胰疾病的十二指腸鏡,還有用于在腔內做超聲的超聲內鏡。

  好大夫在線:這些內鏡各有什么好處?

  李初俊大夫:胃鏡主要是用于檢查上消化道,包括食道、胃和十二指腸,其英文叫OGD或者EGD。

  腸鏡是指結腸鏡,也叫大腸鏡,用于檢查結腸、直腸。腸鏡還可以觀察到一小段回腸的末端。小腸是以前消化內鏡所謂相對的盲區,利用小腸鏡可以根據病變的可能位置,確定是應該從口進去到小腸的上一段還是從肛門進去到小腸的下一段。理論上講,可以達到對接的,但是有時會比較困難,這是小腸相對盲區。后來就發展了可以自然通往體內,能隨機選擇拍攝照片的模式,并且拍攝完成后能夠把片子再傳到體外一個接收器方便醫生解讀以觀察是否發生病變的膠囊內鏡,也叫無線內鏡。

  十二指腸鏡顧名思義是用于檢查十二指腸的鏡子,但它的重點作用不是檢查十二指腸,而是給膽管胰管做造影,其名字叫做ERCP——逆行性胰膽管造影,這是以往診斷的概念! ‰S著二十年的發展,鏡子在現在的治療上發揮著更大的作用,其表現在治療上主要是用于治療膽管結石、狹窄的擴張、支架的引流。

  超聲內鏡的實際作用主要是超聲,但是有別于我們體外的超聲。如果病變在體外進行探測,就會受腸氣的作用產生干擾,從而可能會使我們看不清某個地方的病變,并且距離太遠而無法用很高的探頭去檢查。

  如果有一個能夠緊貼在病變附近的探頭,那就可以把這個病變處的探頭頻率調得更高,分辨率更細,便能把消化道的黏膜界面反射、黏膜、黏膜下、肌層、漿膜層等五層結構觀察清楚。由此可以檢查到病變是處于消化道壁的哪一層,然后通過它回聲的高低來初步判斷是什么的病變,以確定接下來患者接受哪種治療。

  超聲內鏡另一個優勢是用于膽胰附近病變情況的檢查,它與CT、MR等檢查手段是達到互補作用的,從而使膽胰附近病變檢查效果更好。

  內鏡醫生除了解讀內鏡之外還要解讀超聲圖象。超聲內鏡開始是一個診斷的概念,現在有更多的治療內涵。醫生在觀察到病變之后可以給患者做一些穿刺,取得細胞學病理學的組織來做化驗以達到確切的診斷。

  另外對于一些病變例如囊腫,可以通過超聲內鏡來做定位穿刺,然后在鏡下再做一些比如支架的引流、導管的引流來達到治療的作用。

  好大夫在線:患者做內鏡會感覺到很疼痛嗎?無痛內鏡危險性高嗎?

  李初俊大夫:這是老百姓很關心的問題,同時也影響了內鏡檢查在社會的推廣,從而導致了有些人群延誤了診治最佳時機。

  相對現在的內鏡來講,先前的內鏡在材質上的確是比較粗和硬的,性能也較低,除此之外,操作技術也存在問題。

  患者在做完內鏡檢查后的確是會產生疼痛感的,但他們一般會把這種疼痛感放大然后再告知其他人,所以造成很多人都比較抗拒這個內鏡檢查的局面。

  現在的內鏡有兩方面的優點:第一、基本上是電子胃鏡,鏡子在口徑、性能等方面都比較理想,已經達到患者可以接受的程度。第二,醫生的操作技術越來越好。

  由于現在病人越來越多,所需要的消化內鏡醫生相應增多,在較大的工作壓力之下,資歷尚淺的內鏡醫生就抓緊機會自我提升,對于操作熟練的內鏡醫生來說,患者如果積極主動配合醫生的檢查,一般都是可以接受并且順利完成檢查的,但難免會有不舒服的情況出現。

  胃鏡檢查也會有不舒服的情況,因為當胃鏡經過喉嚨的時候會產生有刺激,出現嘔吐的緩釋,但患者鎮靜下來配合得好可以做到,醫生可以給患者做一些局部麻醉,這樣咽喉不是那么敏感了。

  而腸鏡不舒服主要體現在鏡子進鏡與打氣,患者會有腸子被牽拉的感覺,就像吃錯東西要拉肚子、腸痙攣的不舒服感覺。所以對于腸鏡來說,要把患者肚子里的腸子理順以達到檢查的目的是一個很大的挑戰。因而腸鏡的培訓要求很高,有些不是專業的人可能會認為內鏡檢查很簡單——插條管子進去檢查就可以了,但實際上消化內鏡操作的要求是高的。

  有一個認識,在熟練操作的醫生檢查下,這個檢查產生的不舒服感是大多數人都能夠接受的,因為醫生熟練感,會根據患者的反應來調整力度等使得患者感覺好點,但各個病人的耐受力不一樣,不舒服感也會不一樣。不過多數病人可以在跟醫生聊天中完成檢查過程,下來有點不舒服而已。我們也試過給自己做胃腸鏡檢查,覺得不舒服的程度大家應該都能接受的。

  如果醫生很熟練操作,患者能夠接受不適感的情況下,出現患者對這個檢查很緊張以至于難以進行檢查的狀況時,那么就可以對患者采取靜脈麻醉的做法。但是麻醉的風險可能更高,主要體現在:第一,麻醉本身有風險。如坐飛機一樣,總體是很安全的,但風險依然是存在的。第二,麻醉之后風險會更高。在醫生做檢查的過程中,患者會有敏感和不敏感的問題,在力度上,患者也會有痛與不痛的問題。有痛有感覺能知道,事實上也是保護性反應。

  如果麻醉之后患者的感覺被抑制住了,醫生不能出現因為患者不會產生不舒服感而進行粗暴治療的情況。另外,麻醉之后穿孔造成的損傷更高。

  對于接受了麻醉的患者來說,必須要由操作技術熟練的醫生來完成檢查,因為當患者沒有感覺的情況就要完全依賴手術醫生即內鏡醫生的手感技術去判斷,只有這樣才可以降低風險。風險來自兩方面:一是麻醉本身引起的風險,一是由于患者在沒有感覺的情況下做內鏡檢查產生的,一部分風險是比較難以規避。

  好大夫在線:如發現問題重新再做一次內鏡比做膠囊內鏡好?

  李初俊大夫:膠囊內鏡最初是為了檢查小腸而研發的。小腸本身有一個盲區,對于像小腸這樣比較細的管道,膠囊內鏡就能在小腸里面走得比較自然順暢,并且反饋的視圖比較清晰。

  如果懷疑小腸有病變,首選的還是用膠囊內鏡來做一個篩查,因為相對來說,第一,患者不會痛苦;第二,風險比較小,基本上不會給患者造成損傷。

  但如果發現患者有可能因狹窄而使膠囊內鏡通不過去造成梗阻,患者就需要進行急診手術。醫生會評估病人,一旦出現梗阻病人能否耐受手術,若出現梗阻,膠囊內鏡能否拿出來。相應地,醫生能找到病變的部位,用手術把病灶切除,并且把膠囊內鏡也拿出來。但是如果患者體質很差,出現梗阻就不能進行手術了。

  對于小腸疾病而言,膠囊內鏡還是作為用以篩查的首選鏡子。如果檢查小腸使用小腸鏡的話,那么檢查的過程就會比較痛苦以至于要做全麻。小腸鏡在小腸里面要打幾個圈,對腸的牽拉造成的損傷比腸鏡胃鏡要大一些,所以一般不會首選腸鏡做篩查。

  隨著膠囊內鏡的發展,現在有一些膠囊鏡嘗試應用于胃、結腸的檢查。對于這兩方面,如果想做一個真正意義和徹底的,并且只檢查一次,建議患者做常規的胃鏡腸鏡檢查。其次,如果已經可以看到病變或者可以做活檢甚至可以做治療的時候,就不必要再做了,因為這個費用相對比較高。當然,如在費用方面沒有問題的患者,也可以選擇其作為一個篩查作用的檢查。

  好大夫在線: ESD是一個什么檢查還是一個治療手段?

  李初俊大夫:這是一個治療手段,它的全稱叫做內鏡下黏膜下剝離術,是一個在內鏡下切除黏膜病變的手術。這個技術是用于比較大的黏膜病變,由于先前只做圈套黏膜切除術——EMR可能比較難把這么大的病變完整地切除。而ESD就能爭取達到把一個無論多大的病變完整切除的效果。

  完整腫塊切除真正的意義在于對于一些病變,尤其是懷疑有癌變并且是早期癌的病例,可以通過完整腫塊切除術后把整個腫塊做病理連續性切片,最后的結果是除了對病的性質有定性之外,最重要的是可以對病變邊緣及基底是否有早期癌癥、癌癥的程度及邊緣和基底是否有殘留作一個檢查。

  ESD,不僅做診斷、微創治療,而且能讓患者達到真正的微創治療。否則,如果切除腫塊之后再作評估卻發現有病理殘留的時候,患者就有可能要追加外科手術。

  我們可以把ESD發展下去,利用這個技術進而做一些手術如黏膜下腫瘤的挖除——在消化道黏膜下打一個“隧道”,這個鏡子可以從黏膜下面一直“爬”到病變所在的部位直至把瘤子切除。同時這個技術也可以治療賁門失馳緩癥——通過黏膜下隧道把食管下段、賁門的肌層切斷從而達到治療目的。

  ESD及其相關技術的發展改變了我們對消化道疾病的治療診療模式,使得內鏡的治療范圍更進一步,同時使得原來需要外科手術的很多病例在內鏡技術的治療下不但沒有創口,而且恢復很快。

  好大夫在線:內鏡下切除是否會干凈?

  李初俊大夫:這個是有評估的,內鏡下切除病變的時候,盡量不要把病變分成幾部分來切除,因為分成幾部分病變來切除會對病變邊緣的情況沒辦法進行評估。

  假設一個病變的直徑是兩公分,就要在兩公分的外緣開始切除,邊緣外面是有正常的組織。

  好大夫在線:不同的病變會對距離有不同的要求,病變的邊緣是多少?

  李初俊大夫:最終內鏡切的這些東西,首先是診斷性切除,醫生把檢查到的息肉切除后,要把整個息肉送去做病理檢查,如果病理檢查結果是良性的,那就可以了。

  如果病理檢查有點惡性,但是基底干凈且屬于分化良好的,并且是醫學里面內鏡切除足夠的,那也就可以了。如果出現有殘留的情況,醫學上也會有相應的準則去界定這個病變手術是由內鏡科還是外科去完成,因而患者不必擔心。

  好大夫在線:做腸鏡的時候發現有息肉,會在內鏡下直接處理掉嗎?

  李初俊大夫:這要看情況而定,如果患者沒有基礎病病史以及息肉的相對位置、大小比較樂觀,并且腸道清理得較為干凈的情況下,患者是可以在內鏡下直接切除息肉的,需要和患者及患者家人溝通好,征得同意的情況下就可以手術了。

  此做法好處:一次切除,不需再做檢查,費用相對減少。對于年紀比較大又有基礎疾病病史甚至有吃抗凝藥且腸道清潔不好以及瘤體比較大的患者,會有較大的手術風險,需要安排患者住院及先做必要的術前檢查,再做內鏡下的切除手術,這樣相對來說會比較安全。

  好大夫在線:拉肚子的頻率比較高的人是否有必要做一次腸鏡檢查?

  李初俊大夫:大便習慣改變是很重要的。比如一個二、三十歲的年輕人,如果拉肚子不是近兩天或者近期的情況,而是一直以來都是這樣的,那就有可能是他的大便習慣。

  如果他一直這樣沒有改變,并且身體上也沒有什么不適的情況,就可以認為這是功能性的問題而不是器質性的問題。一般由于吃錯東西、急性腸炎而拉肚子兩天后就基本沒特別問題。

  但是如果出現反反復復、排便習慣改變、排泄物含有黏液或血就一定要去做檢查。最關鍵是改變是有沒有異常的成分。有些人一輩子就是三天排一次大便的排便習慣,這樣也可以認為是正常的,可如果出現某一段時間一天排便兩、三次甚至拉不干凈的情況,那就屬于一種異常,這時候就要提高警惕了,最好是要去醫院做一個腸鏡的檢查。

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出品:好大夫在線 | 策劃:張炯光 | 拍攝:張炯光 | 監制:程立峰

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