• 膝關節置換術

    患者最關心的那些事

    正常人的關節軟骨有一定彈性,軟骨被破壞后,就相當于自行車車軸中的珠子磨掉了,自行車也就不能騎了。同樣,軟骨磨損后,關節不能活動,而且會有疼痛感。當這種疼痛影響到生活時,就需要考慮進行關節置換。

    本期訪談嘉賓:關振鵬 主任醫師 北京大學人民醫院 骨關節科

    膝關節置換術 患者最關心的那些事

    訪談全文

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    好大夫在線:膝關節置換是將整個膝關節都換掉嗎?

    關振鵬教授:這樣理解是錯誤的。很多老百姓都誤認為,關節置換就是將關節全都換掉,實際上,關節置換又稱表面置換,相當于換掉關節的零部件。具體而言,因為膝關節表面的軟骨磨損了,關節置換只是換掉這層軟骨,也就是表面很薄的一層,然后套上金屬關節,這就類似于在壞了的牙齒上套個牙套。最后,在兩個金屬關節之間再加一個“塑料墊”,即高密度聚乙烯的關節面,用來減震。這樣患者就能恢復正常的關節功能,減少疼痛了。

    好大夫在線:膝關節置換術后,是否就和正常人一樣了?能夠恢復到什么程度?

    關振鵬教授:膝關節置換的目的是減少疼痛,恢復關節的基本功能。手術后,正常行走、基本生活等都沒問題,但是跪下、蹲起等動作,只有恢復得特別好的患者才能做到,大部分患者術后無法蹲起或劇烈活動。尤其如果術后患者還像運動員一樣進行劇烈活動時,會加重關節的磨損。

    好大夫在線:手術后還會出現疼痛等癥狀嗎?

    關振鵬教授:術后疼痛分為兩個階段。第一階段,剛做完手術,麻醉過去后會出現疼痛,這是手術引起的疼痛,隨著時間的推移會逐漸消失。尤其這種術后疼痛比術前因為疾病造成的疼痛要輕得多,而且在疼痛過程中,醫生會用各種方法,如鎮痛藥等來消除疼痛。

    第二階段,術后關節功能恢復后,95%以上的患者疼痛會逐漸消除。根據我的經驗,大約1/3的病人術后一年,感覺新換的人工關節和自己本身的關節一樣,非常合適,不會感到有任何疼痛感;1/3的患者在術后陰雨天時,偶爾會稍感不適,有點疼痛感,這也屬于正,F象,畢竟是人工關節,與自身有磨合過程;還有1/3的患者,因為關節粘連或功能鍛煉不及時而導致疼痛,但這種疼痛比手術前的關節痛要輕得多,基本不影響生活。

    好大夫在線:如果不進行膝關節置換,會出現哪些問題?

    關振鵬教授:首先我們需要了解,為什么要做關節置換。膝關節表面有一層軟骨,就是我們常說的“脆骨”,它是沒有神經的。由于各種原因,如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、關節損傷等,導致關節軟骨發生磨損,進而露出軟骨下面的骨頭。與軟骨不同,骨頭里面是有神經的,當骨頭出現磨損時,患者就會感到疼痛,這種疼痛會對生活造成影響。

    在早期,可能只是運動量比較大時才會感到疼痛,對于50~60歲的患者而言,是否手術可能會猶豫不決。等到疾病發展到晚期時,患者在靜止狀態下也會感到疼痛,已經嚴重影響生活。而此時患者可能已經70歲了,這時如果仍然不進行關節置換,關節磨損會越來越嚴重,最后關節出現變形、僵硬,患者只能坐輪椅。而且最開始可能只是一側關節需要置換,等到晚期,兩側關節磨損都會比較嚴重,可能都需要治療。

    好大夫在線:哪些患者需要進行膝關節置換?

    關振鵬教授:引起關節磨損的原因有很多,如常見的骨性關節炎,這種疾病在60歲以上的老年人中發病率超過50%。除此之外,一些特殊類型的炎癥性疾病,包括類風濕、強直性脊柱炎、膝關節創傷性滑膜炎等也會造成關節軟骨的磨損。

    要知道,正常人的關節軟骨有一定彈性,軟骨被破壞后,就相當于自行車車軸中的珠子磨掉了,自行車也就不能騎了。同樣,軟骨磨損后,關節不能活動,而且會有疼痛感。

    當這種疼痛影響到生活時,就需要考慮進行關節置換。如果影像學檢查發現關節磨損已經比較嚴重了,但患者還能走路,這時可根據患者個人情況考慮是否手術。如果X片顯示關節軟骨已經磨掉了,患者自己走路不能超過500米,一走路就疼,此時應考慮做膝關節置換。

    好大夫在線:年輕的關節炎患者適合接受膝關節置換嗎?

    關振鵬教授:一般年輕人中,骨性關節炎比較少見,類風濕、強直性脊柱炎等疾病比較常見。比如強直性脊柱炎好發年齡為20~40歲,幼年類風濕10歲就已經發病,等患者20歲時關節已經破壞得很嚴重了,根本無法進行正常的生活,比如結婚、生子、找工作等。此時就需要進行膝關節置換。

    雖然人工關節有一定的壽命,年輕人換完關節后,等到15~20年后可能還要再換。但是,從生活質量的角度看,人最美好的年齡就在這個階段,不能因為20歲換完關節后存在二次置換的可能,而拖到60歲才換。因此,對于年輕患者而言,為了增加自信心,融入到社會生活當中,必要時仍然需要接受膝關節置換。

    好大夫在線:肥胖患者適合進行膝關節置換嗎?是否需要先減肥再換關節?

    關振鵬教授:肥胖本身就是骨性關節炎的發病原因之一,當體重過大時可加重關節磨損。此外,進行關節置換后,肥胖會增加新關節的磨損程度,進而減少人工關節的使用壽命。這樣來看,肥胖患者確實需要減肥。但也存在一個實際問題,因為術前患者一走路就疼,沒法通過運動來減肥。

    因此,關于該問題需要一分為二來看待:對于特別肥胖的病人,做關節手術也會更困難,手術過程中傷口曝露時間延長,增加感染幾率,因此,建議術前先減肥;對于不是特別肥胖的病人,則建議先進行關節置換,換完關節后能正常鍛煉了,則通過鍛煉減肥,要不然會出現惡性循環。

    好大夫在線:糖尿病患者能進行膝關節置換嗎?需要將血糖控制在什么范圍內?

    關振鵬教授:需要關節置換的病人中1/3~1/2都患有糖尿病。對于糖尿病患者而言,關節置換術后存在兩大問題。

    第一個問題是術后感染的發生率比普通人高3~4倍。糖尿病患者手術后,如果血糖比較高,全身其它地方有炎癥,如肺炎、泌尿系統感染等,此時細菌在血液中更容易繁殖,這些細菌如果不加以控制,會通過血液傳播到換關節的地方,進而引起關節感染。而人工關節置換術后最可怕的并發癥就是感染。

    第二個問題是糖尿病患者術后傷口不易愈合,也會增加感染幾率。

    因此,要做膝關節置換的糖尿病患者,術前一定要控制好血糖。建議空腹血糖控制在6~8mmol/L,盡量不超過8mmol/L;餐后兩小時血糖不超過10mmol/L。等到血糖控制平穩再考慮手術。

    好大夫在線:高血壓、心臟病患者能做膝關節置換手術嗎?

    關振鵬教授:很多老年人都有三高:高血糖、高血脂、高血壓。需要做關節置換手術的病人基本都有高血壓、高血脂等問題。對于這類患者,主要的風險就是手術中或者手術前后1~2周內,因為手術的打擊刺激血壓突然增高,進而促進心腦血管意外的發生,即心梗、腦;蛘吣X血栓等。

    雖然這類患者手術的風險比較大,但并不是絕對不能手術;颊咝枰叫膬瓤普堘t生幫忙控制好血壓。而且手術前血壓高的病人不能吃飯、喝水(吃降壓藥時喝一小口水沒關系),來保證手術中血壓不會過高,此時才可以開始手術。

    由于高血壓、心臟病患者手術風險大,建議這樣的病人最好到綜合性的大醫院,尤其是內科比較強的醫院進行人工關節置換。如北京大學人民醫院的心內科或者監護室都很強,一旦術中出現危險,內科醫生能夠及時進行搶救。

    好大夫在線:長期服用激素,是否適合進行膝關節置換?

    關振鵬教授:一些類風濕、強直性脊柱炎患者因為疾病的需要必須服用激素,但服用激素后會引起骨質疏松,那么,這種病人能不能進行關節置換呢?答案是可以。

    但值得注意的是,服用激素這件事在手術前一定要讓醫生知曉,這樣醫生手術前和手術中才會進行“激素保護”。由于服用激素使得患者自身分泌的激素減少,腎上腺皮質功能被抑制。等到手術時,身體會對手術產生應激反應,就會需要更多的激素。但是腎上腺皮質功能被抑制了,已經不能產生正常量的皮質醇,更不可能產生應激時的需要量,所以患者就會出現一系列腎上腺皮質激素缺乏的癥狀:高熱,胃腸紊亂,循環虛脫,神志淡漠、萎靡或躁動不安,譫妄甚至昏迷,稱為腎上腺危象。而所謂“激素保護”是指,醫生通過一些措施避免腎上腺危象的發生。

    治療類風濕、哮喘、皮膚病等的藥物,除了強的松、氫化可的松外,一些偏方也可能含有激素。這類情況也需要告知主診醫生。

    好大夫在線:國產關節與進口關節有什么區別?如何選擇?

    關振鵬教授:國產關節早期都是模仿進口關節,材質上基本一致,唯一的差距就是制作工藝上。同時,進口關節可能已經更新到第四代,而國產關節還停留在第三代,這樣會影響關節的精致程度。至于使用壽命上,國產關節比進口關節少一點。但進口關節畢竟比國產關節貴,因此,對于兩者的選擇還是需要依據個人的經濟情況。

    我從2002年開始獨立做關節置換手術,至今做了近四千例,有國產關節也有進口關節。從目前觀察的情況來看,使用國產關節和進口關節在10~15年內沒有太大差別,可能15年后會有明顯差別,但目前無法預測。

    好大夫在線:骨質疏松是否會影響人工關節的使用壽命?

    關振鵬教授:這是一個比較有爭議的問題。一方面骨質疏松通俗地說,就是骨頭變得“糟、脆”了。做完關節置換手術后,骨質疏松病人對人工關節的把持力很差,就像沙子堆里面插根棍子一樣,很容易就倒了。所以骨質疏松患者容易出現假體松動,進而影響人工關節的使用壽命。

    但是,另一方面,現在國內進行膝關節置換,大部分都是用骨水泥進行固定。骨質疏松導致骨頭比較“脆弱”,骨水泥固定人工關節的同時,也將“脆弱”的骨頭粘住,即骨頭和假體長在一起。這樣骨質松疏導致人工關節松動的影響就會減少。

    而且骨質疏松往往是一些疾病或者藥物導致的,如類風濕或者服用激素等。此外,關節疼痛導致無法行走也會使骨質流失。而進行人工膝關節置換術后,患者能夠走路鍛煉、曬太陽,這樣骨質反而可以得到改善。

    好大夫在線:雙腿均需進行膝關節置換時,是一起置換還是分別置換?

    關振鵬教授:從費用和患者所承受的痛苦來講,雙側一起置換患者少受一次罪,只用麻醉一次,做完手術后原本彎曲的腿能夠伸直,術后鍛煉也比較容易。

    但是研究發現,當雙膝關節同時置換時,對老年人而言,術后并發癥的發生率可能是1+1>2,不僅出現心腦血管意外的幾率更高,而且感染的幾率也會增加。要知道,雙膝關節同時置換的手術時間比較長,切口暴露的時間也就延長了,這時會出現什么狀況很難預測。因此,雖然分別置換會讓患者受兩次罪,但是手術風險會明顯降低,而且患者術后恢復快,丟失的血液、血色素能更快恢復。

    建議年齡較大的患者,尤其伴有高血壓、心臟病等,如果雙膝均需要置換,還是先做一條腿,等2~3個月后,身體恢復了,再做另一條腿。值得注意的是,兩側分別置換時,間隔時間不能太長,這會讓沒手術的腿影響已手術腿的功能鍛煉。

    至于年輕患者,如果經濟條件稍差,身體狀況良好,沒有糖尿病、高血壓等問題,而且關節畸形特別嚴重,置換完一側關節后,沒手術的腿會影響已手術腿的鍛煉,此時可以同時置換。

    好大夫在線:膝關節置換采用全麻還是局麻?

    關振鵬教授:膝關節置換術的麻醉需要依情況而定。有些病人害怕聽到手術操作的聲音,就會選擇全麻;如果不在意這些,可以選擇局麻。

    全麻術后,患者恢復起來稍慢,費用稍貴;局麻則是等到麻藥過勁兒后患者就能清醒,費用相對便宜一點。美國早年大部分醫院都是采用全麻,現在也都改變了。在北京大學人民醫院,如果只進行一側的膝關節置換,我更傾向采用局麻,因為整個手術時間只需一個多小時,局麻足夠,而且術后患者恢復快。

    好大夫在線:手術造成的切口大嗎?

    關振鵬教授:一般手術切口為15~20公分,身材偏瘦的病人可能更小,一般術后3個月傷口就恢復成一條線了。但是,對于瘢痕體質的患者,雖然手術切口也是15~20公分,但是在術后1~3個月內,傷口會愈合成又大又硬的疤痕,一段時間以后疤痕才會慢慢軟化。

    好大夫在線:手術出血量多嗎?是否需要輸血?

    關振鵬教授:現在手術中的血液管理有兩種方法。一種是做手術時在大腿根部扎一根止血帶,手術全程切口沒有出血。做完手術以后,松開止血帶,醫生將止血藥注入關節腔內進行止血,術后引流出的血液為100~200mL。

    還有一種方式就是手術時不用止血帶。因為研究認為,手術時用止血帶可能加重血栓的形成。如果不用止血帶,可以用血液回收的儀器,把手術出的血采集起來,經過儀器過濾,再重新注入體內,一般術中會重新回收200~300mL血液。

    如果只做一側膝關節置換,術中出血經過洗滌過濾后均可回收,最后手術后的出血量也只有100~200mL,此時不用輸血。但如果雙膝關節同時置換,術后可能需要輸血。曾經有一個做雙膝關節置換的病人,術后血色素降至6~7克,臉色發白渾身無力,無法進行鍛煉,輸血后患者較快恢復。

    好大夫在線:術后患者需要住院多久?

    關振鵬教授:一般情況下,關節置換從做完手術到拆線大約需要14天,以前都是等到拆完線才出院,但現在不是這樣。例如,北京大學人民醫院會選擇幾家二級醫院作為康復醫院,患者在北京大學人民醫院做完手術后,只需住院3~5天,過了風險比較高的時間后,就可轉到康復醫院進行康復鍛煉,等到在康復醫院拆完線,傷口沒有滲液、滲血就可回家。也就是說,住院時間仍然是14天,只是醫院不同。在美國,大部分患者都是術后三天就直接回到社區進行康復,患者在社區有專門的康復人員進行指導。但患者千萬不要自己回到家里換藥,除非家中有子女是醫生。

    好大夫在線:術后主要的并發癥有哪些?

    關振鵬教授:人工膝關節置換術后并發癥的發生率很低,最常見的就是感染。一旦發生感染,假體周圍有了細菌,最常見的方法就是通過手術將假體取出,把周圍的細菌殺干凈,再重新安裝一個新關節,這種方法患者會稍感痛苦。

    現在全世界都在研究怎么防止感染。事實上,以前關節置換術后感染率很高,國外數據顯示為1%~2%,現在國內各大醫院統計數據大約為0.5%,已經相當低了。但是,對于很多人而言,這只是一個概率,但具體到每個患者,就是“有”或“無”,即要么感染,要么沒感染。

    引起感染的因素有很多,如糖尿病。另外,術后的各種肺炎如果不注意,也會引起感染。預防感染,我的經驗是家里長備一些抗生素。做完關節置換術后,患者如果有感冒、發燒、肺炎、泌尿器感染等,需要及時服用抗生素。要知道,如果不及時處理,炎癥通過血液傳到人工關節處,就會引起感染。

    除了感染外,人工膝關節置換術后常見的并發癥還有血栓。一般血栓發生在術后2~3周,或者4~5周。進行人工膝關節置換術后,患者下肢血管里的凝血因子粘稠度升高,血凝塊堵在血管中,血液流動緩慢,形成血栓。更嚴重的是,血栓如果掉下來會順著血液傳到心臟,造成肺栓塞,一旦出現肺栓塞,患者就會有生命危險,這種情況的發生率為1‰~2‰。

    為了預防血栓,做完手術以后,我們會讓患者盡早活動,或者使用足底靜脈泵、彈力襪以及抗血栓的藥物。通過各項措施,目前血栓的發生率已經很低了。但是,做完手術后,如果患者腿腫得很厲害,一定要及時就診,做B超查看是否有血栓,有血栓要及時處理。

    此外,其它的并發癥,如神經血管損傷,多是手術中操作不當引起的,但這種情況非常罕見。有的患者手術后腳抬不起來,多是因為手術時臨時麻痹了神經,做完手術后,有些患者神經仍處于麻痹狀態,這只是暫時的,一段時間后就會好轉。而腫脹、切口滲液則是很多手術都會出現的并發癥。

    好大夫在線:膝關節置換的費用是多少?醫保能否報銷?

    關振鵬教授:進口的關節假體一般為3~6萬,國產的則是1.5~2萬。再加上手術等其他費用,使用進口關節總共需要花費5~7萬,國產的則是5~6萬。

    在北京,關節假體可以報銷9000元,其它的費用,包括麻醉費、手術費、輸血費用等,則是按比例報銷。各省情況不同,具體需要問醫保部門。

    好大夫在線:您的出診時間?想做關節置換手術的患者,怎樣才能掛上您的號?

    關振鵬教授:我的出診時間是周一上午、周三下午特需門診,在北京大學人民醫院西直門院區。

    我最擅長的是人工關節置換,如人工膝關節置換、人工髖關節置換,以及髖、膝關節置換的翻修手術。尤其是因高度屈曲攣縮的類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等導致需要進行髖、膝關節置換。此外,O型腿、外翻、嚴重畸形,我們做起來都是很有經驗的。有這些需求的患者可以到我這里掛號,或者通過好大夫在線網站預約轉診。

    好大夫在線:判斷是否能手術,患者看病時要帶齊哪些資料?

    關振鵬教授:如果需要進行膝關節置換,建議拍一個站立位的X片,如果當地醫院不提供站立位的片子,建議到我們醫院來做。此外,需要膝關節的正位片、側位片以及髕骨軸位片等。

    至于抽血化驗則主要是為了了解患者是否患有高血壓、高血脂、糖尿病等,進而做出評估。因此,如果化驗結果異常,就診時最好能一同帶過來。

    好大夫在線:手術排床大約需要多久?

    關振鵬教授:一般需要2~3周,最快也得等一個星期左右,慢的話不會超過一個月。如果患者有緊急情況,則需要再具體聯系。

    出品:好大夫在線 | 策劃:蔡秀芳 | 拍攝:王潔靜 | 制作:蔡秀芳 | 設計:伍洲 |

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