整合診療模式

在心血管疾病的應用

心臟病是一類既簡單又復雜的疾病,簡單在于心血管領域研究非常透徹,復雜在于心臟病往往伴有其它疾病。那么,如何更加有效地應對各種復雜型心臟病,張瑞巖教授認為整合診療模式是未來的趨勢。

本期訪談嘉賓: 張瑞巖 主任醫師
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 心臟內科

整合診療模式,在心血管疾病的應用

訪談全文

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好大夫在線:心臟容易出現哪些毛?

張瑞巖教授:說到心臟疾病,主要分為四大類:冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常。這四種情況可以任意排列組合出現在患者身上,所以心臟病是一類說簡單也簡單,說復雜也復雜的疾病。

好大夫在線:臨床上,復雜型心臟病的病例多見嗎?

張瑞巖教授:心臟疾病本身并不復雜,臨床上也研究得很透。在診斷方面,除了常規的望診、問診之外,還有一系列輔助檢查,譬如:心電圖、心臟超聲、CT、核磁共振等。這些手段能夠幫助我們明確,心血管到底哪里出了問題,從這個層面上來說心臟病很簡單。但是,心臟病多發生在中老年人身上,常常合并有其它疾病。人是一個整體,我們必須要考慮患者的全身狀態,譬如臨床上很多冠心病患者伴有糖尿病、腎病、肺氣腫甚至還會出現腦卒中,這些情況都夾雜在一起時,整個病情就復雜了。

好大夫在線:在治療復雜的心血管疾病時,遇到最大的問題是什么?

張瑞巖教授:臨床上各個科室的分工很明確,但是患者不會按照預設的條條框框來生病;颊呱砩霞扔行枰膬瓤浦委煹募膊,又有需要外科手術解決的問題,這時候就會出現無法一次性解決所有問題的情況。譬如一個冠心病心絞痛的患者,同時又伴隨二尖瓣返流癥,我們治療起來就會很棘手。因為治療心絞痛的時候,我們需要給患者做冠脈造影,植入心臟支架;而治療二尖瓣返流癥則需要做外科手術才行。那么問題來了,如果先解決心絞痛的問題,再進行外科治療,術中出血的風險就會加大,這樣會影響患者的預后恢復。還有一些患者明明需要手術治療,但是因為有其它并發癥而無法承擔手術的風險,譬如伴有腎功能不全,慢性肺氣腫,這些對我們來說都是很大的挑戰。

好大夫在線:近年來,雜交手術在心血管疾病治療中的應用越來越多,能談談有哪些應用嗎?

張瑞巖教授:雜交手術也就是我們常說的聯合手術。雖然現在心臟內科的微創介入手術技術已經越來越成熟,創口比較小,效果也不錯,患者更容易接受;但畢竟還是有很多更復雜的夾雜性病變。譬如血管狹窄了可以通過安放支架來擴血管,恢復心臟的供血,可是如果患者出現了血管的閉塞或者是多支血管狹窄,甚至還伴有心臟瓣膜的疾病,那該怎么辦呢?從技術上來說,介入手術治療是可行的,但是這并不是對患者最有利的解決方案,我們必須要為患者的遠期預后考慮,盡量避免并發癥的出現。針對這種情況,現在臨床上應用比較多的是冠心病雜交手術。

好大夫在線:能具體談談冠心病雜交手術是如何操作應用的嗎?它有什么特別的優勢?

張瑞巖教授:冠心病雜交手術是心內介入和外科手術一起進行的聯合治療手段,它最大的優勢是將介入支架和搭橋兩個手術“一站式”完成。

為什么說這種“一站式”聯合模式比較好呢?

當冠狀動脈三支血管都發生病變的時候,搭橋手術是常規的治療方法。但是在手術過程中需要將心臟停跳,用體外循環代替;然而這對很多老年患者以及伴有腎病、肺氣腫的患者來說,手術的風險會大大增加。

冠心病雜交手術,可以在外科容易操作的部位,譬如冠狀動脈前降支、主動脈的位置做一個微創的搭橋手術,而在心臟背面的回旋支、右降支這兩個分支安放支架;直接繞開外科手術鋸開胸骨,把心臟翻到背面進行血管搭橋的過程,同時也避免了心臟停跳帶來的風險和并發癥。治療過程中,內科、外科相得益彰,這樣能使患者得到最大的獲益,手術的風險也能降到最低;颊咧挥媒洑v一次手術就能獲得兩個手術所能達到的最好的效果,這是冠心病雜交手術最大的優勢。

好大夫在線:還有哪些其它的復雜型心臟病,可以考慮多科室合作治療?

張瑞巖教授:除了冠心病,雜交手術在瓣膜病的治療方面應用也很多。臨床上治療主動脈瓣狹窄的標準方法是主動脈瓣置換術,但是這對于老年人或者伴有腎病、糖尿病、肺氣腫等其它并發癥的患者來說,手術風險相對比較大。因為這個手術要在患者心臟停跳,體外循環的環境下操作;需要把心臟打開,然后把狹窄的主動脈瓣切掉,將新的瓣膜縫合在合適的地方;完成后再讓心臟恢復跳動。這個過程對高;颊邅碚f,其實是雪上加霜。如果只通過介入手術來治療的話難度更大,所以最好的方法就是經導管主動脈瓣置入術。這是一種雜交手術,必須由心內科、心外科、影像科、麻醉科等多個科室的醫生組成的團隊來完成。

好大夫在線:請您具體談談,在經導管主動脈瓣置入術中,不同科室如何合作。

張瑞巖教授:我來說一個具體的病例吧,有一位92歲的老太太,患有II型糖尿病很多年,因為感覺到活動后胸悶氣促來醫院就診。她的超聲心動圖查出來有嚴重的主動脈瓣鈣化伴狹窄,冠脈造影顯示左前降支中段80%狹窄,并已成功置入支架。外科并不贊成這位患者進行手術治療,因為患者年紀太大,而且還有多年的糖尿病史,實在經不起開胸手術的折騰。后來我們心內科和心外科醫生坐下來反復討論,最終決定實施經導管主動脈瓣置入術。

在手術過程中,我們遇到了一個問題,通常情況下這個手術是通過股動脈穿刺,使導管沿著股動脈再繞到主動脈弓,最后到達主動脈瓣所在的地方;可是這位老太太身形非常瘦小,血管又細又窄,而且主動脈瓣鈣化非常嚴重,我們很難順利將新瓣膜通過導管放到它應該安放的位置。這時就需要外科醫生來幫忙了,外科醫生在麻醉科、放射科、超聲科等協助下,另外從胸骨旁開了一條捷徑,從升主動脈穿刺,這樣我們才能很順利地把新瓣膜放到了目標位置上。整個手術過程大家配合得非常好,反應也很快,一個方案行不通,馬上換個思路繼續來,如果當時只有單純的外科醫生或者內科醫生,這個問題肯定很難解決。其它疾病也一樣,譬如主動脈夾層,如果撕裂的部位比較特殊的話,也需要各個科室合作來進行診療。

好大夫在線:心血管診療整合模式具體是指什么?

張瑞巖教授:醫學科學的發展會經歷綜合、分化、再綜合的過程,心血管領域也遵循這個規律。心血管診療整合模式一方面是團隊的整合,需要一支由介入醫生、臨床醫生、外科醫生、影像科醫生等組建的跨?茍F隊,以患者為中心,全面而系統地為患者制定最優的診療策略,使他們獲得最滿意的預后;另一方面是流程的整合,當不同的學科資源組合成為一個新的整體,那么我們在診療的時間和進度安排上就能夠統一,可能省去很多重復勞動,這個模式體現了學科整合的強大優勢。

好大夫在線:診療整合模式的現狀以及未來的發展是怎樣的?

張瑞巖教授:現在醫療環境還是處于學科嚴格細分的狀態下,大家并沒有完全理解診療整合的模式,條條框框比較多。國外在這方面的經驗比較成熟,譬如有的醫院成立了心臟團隊,并建立亞專業小組,和來自各學科的護理團隊、醫護人員集中培訓一體化,這樣會更加系統,也更好操作。雖然國內還沒有達到這個程度,但是可以向這方向努力。

好大夫在線:診療整合模式對心血管疾病治療的意義和優勢在哪里?

張瑞巖教授:診療整合模式打破了心血管分科治療的局限性,我們在處理高危的心血管疾病、復雜冠心病、心瓣膜病以及血管外科疾病的時候,可以內、外科聯合治療。診療整合模式不僅為心血管疾病患者提供了全面、方便的一站式診療平臺,還在很大程度上降低了心血管疾病分期診療帶來的風險。對醫生而言,診療整合模式的推廣還能促進各分科的交流,雖然分工不同,但是各領域知識面的交叉對心血管疾病的診療很有幫助。

好大夫在線:瑞金醫院在診療整合模式方面,有什么優勢和特色?

張瑞巖教授:瑞金醫院在心血管疾病診療方面建立了“一站式”的資源配備,譬如新建的大樓里設有集約式輔助檢查中心,共集中11間超聲診斷、5間心電診斷、4間心超診斷、4間數字減影血管造影(DSA)與1間磁導航、3間一體化手術室、2間復合手術室與3D手術室,同時還配備了全新的復合式手術設施。一些復雜型心臟病患者可以在復合手術室里同時接受心內外手術,讓一些原本需要在不同手術室、不同時間段完成的重大手術得以一次性完成。 除此之外,瑞金醫院還設有MDT,也就是以患者為中心的多學科整合門診,譬如心腎綜合癥的門診,能對心臟病合并腎病的患者進行整合診療。

張瑞巖教授門診時間:周三上午 特約門診


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