靜脈血栓栓塞癥 首選抗凝治療

“靜脈血栓栓塞癥的治療,無論國際還是國內,都很重視。因為它涉及的科室太廣了,包括內科、外科、ICU(即重癥監護室)、老年科、骨科、婦科等等,不同?漆槍λ加邢鄳闹委熤改。但首選的治療方法都是一樣的,就是抗凝治療!

本期訪談嘉賓:李擁軍 北京協和醫院血管外科中心 主任醫師

靜脈血栓栓塞癥的治療 抗凝是首選

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好大夫在線:靜脈血栓栓塞癥有分期或者分型嗎,如何劃分?

李擁軍教授:靜脈血栓栓塞在分期方面,可以分成急性期、亞急性期和慢性期。一般7天內發病叫做急性期,超過30天稱作慢性期,介于二者之間就是亞急性期。

其中急性期溶栓治療的效果相對比較好,一項臨床試驗證實了發病21天內溶栓治療的效果也很好,所以我們把14天、甚至21天也歸為急性期,這是根據治療效果分的期。

分型是以血栓的位置為標準。靜脈血栓可以分為周圍型和中心型,周圍型指發生在膝關節以下、小腿里面的血栓;中心型指發生在股靜脈(大腿內側的靜脈)、髂靜脈(大腿根到肚臍之間的靜脈)和下腔靜脈(肚臍到心臟的靜脈)的血栓。有一些病人可能兩種都有,就稱為混合型。不同類型血栓的嚴重程度不一樣。

肺動脈栓塞也是分為急性、亞急性和慢性期。它的分型包括無癥狀的肺栓塞、大面積肺栓塞,介于二者之間的叫次大面積肺栓塞。大面積肺栓塞的癥狀相當嚴重,病人除了有呼吸困難外,心率、脈搏、血壓也會受到影響,這類病人的死亡率非常高,次大面積肺栓塞的癥狀比大面積肺栓塞稍好。

好大夫在線:首選什么治療方法?

李擁軍教授:靜脈血栓栓塞癥的治療,無論國際還是國內,都很重視。因為它涉及的科室太廣了,包括內科、外科、ICU(即重癥監護室)、老年科、骨科、婦科等等,不同?漆槍λ加邢鄳闹委熤改。但首選的治療方法都是一樣的,就是抗凝治療。

好大夫在線:哪些病人適合抗凝治療,哪些不適合?

李擁軍教授:抗凝治療最主要的副作用就是出血。判定病人適不適合抗凝的主要依據是看禁忌證,正在出血和非常容易出血的病人,比如肝功能嚴重不全所導致的血液凝固慢、血小板減少等,不適合做抗凝治療,其他都可以。

好大夫在線:都有哪些抗凝藥物?如何選擇?

李擁軍教授:由于抗凝治療存在一定的風險,所以一定是醫生根據病人的情況來選擇藥物,而不是病人自己選擇?鼓幹饕謨深,一類是腸外用藥,也就是通過打針或者輸液進入體內;還有一類是腸內用藥,主要是口服藥。

腸外用藥最經典、應用時間最長的就是普通肝素,它的作用靶點比較多,作用靶點越多出血的風險越高。也因為這點,普通肝素在藥效控制上比較難,需要注意其他器官是否有出血傾向。

為了克服普通肝素的缺點,人們研究出了低分子肝素,這也是需要注射的藥。低分子肝素就是把普通肝素分解成更小的分子,使它的作用靶點相對單一,藥效更穩定,現在已經成為了臨床上首選的抗凝藥。

盡管如此,人們還是希望作用靶點更集中,就研究出了一種化學合成藥,叫磺達肝癸鈉。從理論上講,它的藥效更可控,安全性和有效性也更好。

另外,有一種藥叫阿加曲班,是一種凝血酶抑制劑,也可以有效控制血栓。以上這幾種都是腸外用藥,一個比一個好,但也一個比一個貴。

對于孕婦來說,因為孕期用藥非常受限,所以還是盡量用低分子肝素;有些腫瘤病人的出血和凝血功能都有問題,這時用腸外藥更安全些。

腸外用藥一般不會用太長時間,最后還是以口服為主。腸內用藥(也就是口服藥)最經典的就是華法林,F在華法林也是臨床上應用最廣的藥,所有新型抗凝藥物做療效對比時,都是以它為標準。

華法林既經濟又便宜,但它的作用靶點比肝素還要多,出血的風險更大,且每個人體質都不同,就更需要監測出血情況。

除了華法林,還有幾種口服抗凝藥,比如利伐沙班和達比加群,這兩個藥也可以預防和治療血栓。特別需要說明的是,在國內,利伐沙班主要用于骨科手術后血栓的預防,治療血栓還沒有被列在適應證里,但它在治療上是有效的,這點已經得到了證實。另外,利伐沙班最大的好處就是不用監測出血,當然價格也會更高一些。

無論選擇哪種藥,都要根據病人的具體情況,這主要由醫生的經驗決定。但必須強調的是,如果需要抗凝治療,那么必須達到治療需要的強度和時長,也就是說用藥的時間和藥量要足,否則影響治療效果。

好大夫在線:抗凝治療的療程有什么講究?

李擁軍教授:療程和血栓形成的次數以及導致血栓的危險因素有關;如我們剛才提到的,對于獲得性的危險因素,比如長期坐著、不運動的辦公室人員,外傷、手術、產婦等,這些危險因素是可以被去除的,抗凝的時長通常為3-6個月;對于遺傳性的危險因素,如前面說的S蛋白缺乏癥,這些因素是不能被去除的,往往需要長期抗凝。臨床上,還有一部分病人找不到血栓形成的原因,臨床上叫特發性血栓,這一類病人往往需要延長抗凝治療的時間。對于再發的血栓,如第二次發生靜脈血栓栓塞癥的病人,抗凝時間同樣需要延長。

好大夫在線:抗凝治療主要有哪些副作用?

李擁軍教授:抗凝最主要的副作用就是出血。華法林可能會引起皮膚瘙癢、過敏或者皮疹,但往往堅持一段時間就好了;也有比較嚴重的,需要換用其他藥物。肝素類的藥物(包括低分子肝素)需要注射,有些病人因為長期打針整個肚皮都紫了,肉也變硬了,病人覺得不舒服,耐受不了。另外,肝素可能會引起血小板減少癥,也就是說,應用肝素的病人除了要監測凝血功能之外,還要監測血小板。

好大夫在線:發生了血小板減少癥該怎么辦,可以停藥嗎?

李擁軍教授:如果有血栓,藥就不能停。一旦發生了血小板減少癥,可以換成不影響血小板的藥物,例如磺達肝癸鈉和阿加曲班。

好大夫在線:靜脈血栓栓塞癥可以采取溶栓治療嗎?

李擁軍教授:溶栓治療是通過特殊的導管往血管里注入溶栓藥,人為地溶解血栓,它的治療強度比單純抗凝更大,血栓清除的速度更快,理論上效果應該更好。但相應的風險也就更高,這里的風險主要還是出血。同時,溶栓治療比單純抗凝治療的花費要高。

那么哪些病人可以用溶栓治療?結合指南和臨床應用的情況,有兩類病人可以用溶栓治療。一類是靜脈血栓栓塞非常嚴重的病人,他們的血栓已經影響到動脈供血,甚至影響肢體的存活,可能導致截肢,這時需要盡快去除血栓,開通血流。這種情況如果溶栓也解決不了,可能還需要手術治療。

第二類是肺動脈栓塞、血壓不穩定的病人,也就是大面積肺動脈栓塞的病人,也需要盡快溶栓治療。對于次大面積肺栓塞是否需要溶栓治療,目前國際上還沒有定論。

另外,還有一類急性靜脈血栓的病人,如果醫生判斷溶栓后病人的預后比較好,而且出血的風險不高,可以積極地嘗試溶栓治療。

綜上所述,目前的治療仍然以抗凝為主。在部分急性、嚴重病人或者估計溶栓效果好的急性病人中可以進行溶栓治療。

好大夫在線:靜脈血栓栓塞病人平時的運動和飲食應該注意哪些?

李擁軍教授:飲食方面沒有什么特殊需要注意的,總的原則就是少鹽少油、少量多餐。如果合并糖尿病或者動脈硬化的病人要適量地攝入谷物、蛋白質和水果。

但服用華法林時,需注意很多食品、藥物可以和華法林產生相互作用,會降低或增強華法林的效果。容易導致出血或治療無效。

所以一般我們給病人的建議是維持正常生活狀態就可以,醫生通過調整華法林的用量來保證病人的藥效。

好大夫在線:很多好大夫在線的網友經常在網上問醫生,靜脈血栓病人按摩患肢對疾病是否有好處,可不可以用熱水洗腳?

李擁軍教授:這個問題不僅是病人,有些醫生也有顧慮。按摩患肢肯定是有好處的,不敢按摩主要是擔心血栓脫落,發生肺栓塞,其實大可不必。血栓急性期治療時就需要按摩患肢或者適當活動,越活動對于后期的恢復越有好處。這點已經有相應研究證實了,當然前提是在有效抗凝的治療下。

如果特別害怕血栓脫落,可以先做一周有效的抗凝治療,再開始按摩和適當活動。如果沒有抗凝,就開始活動或者按摩,是比較危險的。有些病人不敢按摩是因為疼痛,不敢碰患肢,這就需要病人慢慢克服了。

還是不推薦靜脈血栓病人用熱水泡腳。有些血栓急性期的病人會感覺患肢腫脹、疼痛,這時往往覺得涼水泡腳比熱水舒服,這其實就是熱脹冷縮的原理。熱水擴張血管,涼水收縮血管,所以感覺涼水比較舒服。

有些病人幾十年都用熱水泡腳,已經習慣了,也可以不改。但對于大多數病人,還是不太建議用熱水泡腳,如果有效抗凝治療三或六個月以后,愿意泡腳或者泡溫泉還是可以的。

好大夫在線:最后介紹一下李教授的出診時間,專家門診是周二上午,特需門診是周四上午。

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