靜脈血栓 及時手術防肺栓塞

“所有指南都把抗凝作為治療的首選。那么什么情況下病人需要手術治療呢?一般嚴重的急性期病人,需要快速清除血栓,就需要手術。手術的最終目的就是開通堵塞的血管,防止血栓脫落。最近幾年,慢性血栓后期如果血管已經有慢性閉塞,也可以采取手術治療。慢性血栓的手術主要是重建血管!

本期訪談嘉賓:李擁軍 北京協和醫院血管外科中心 主任醫師

急慢性血栓患者都可行手術治療

訪談全文

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好大夫在線:請您先給大家介紹一下,哪些靜脈血栓栓塞病人適合手術治療。

李擁軍教授:所有指南都把抗凝作為治療的首選。那么什么情況下病人需要手術治療呢?在病人的選擇上,和溶栓治療是一致的。一般嚴重的急性期病人,需要快速清除血栓,就需要手術。手術的最終目的就是開通堵塞的血管,防止血栓脫落。

我們會用一些比較特殊的導管,插到血管的遠端。插進去時導管是比較細的,不會碰到血栓,到達遠端后導管前端的球囊打開,變得跟血管一樣粗,再把導管往回拉,這時血栓跟球囊一起被擠出來,這就是取栓手術的原理。

最近幾年,慢性血栓后期如果血管已經有慢性閉塞,也可以采取手術治療。慢性血栓的手術主要是重建血管,F在做的比較多的是髂靜脈和下腔靜脈(都在軀干部位),至于大腿和小腿靜脈的預后,也就是治療效果尚不能確定,所以開展較少。重建血管的方式有兩種,我們現在都稱為手術治療,就是通常說的開刀取栓、架橋手術和介入治療,就是把支架放到狹窄或閉塞的血管內,重新開通血管。

如果發展到肺動脈栓塞再手術,病人的死亡率就會非常高。因為病人本身的狀態非常不穩定,手術時需要用體外循環代替心臟自己的跳動,才能打開肺動脈,這是非常非常危險的。但對于慢性肺動脈栓塞的病人,有些有肺動脈高壓也可以考慮手術切除血栓。

好大夫在線:如果選擇手術治療,術前需要做哪些檢查?

李擁軍教授:術前檢查一方面是為普通手術所準備的,就是常規的抽血化驗、胸片、心電圖等等。對于靜脈血栓栓塞癥的病人,相應的影像學檢查很重要,也就是血管超聲和CT造影,醫生要通過影像學檢查才能判斷病人是否具有手術的適應證。一般3個月內在三甲醫院拍的片子,到我們醫院都是有效的。除非某些特殊情況,一般不需要重復檢查。還有就是相應危險因素的檢查。

好大夫在線:術后需要注意哪些?

李擁軍教授:首先要抗凝,抗凝治療是貫穿在靜脈血栓病人整個治療中的。無論選擇手術還是溶栓,抗凝治療都是前提。雖然抗凝治療有出血的風險,但但手術后醫生會根據病人的情況,結合自己的經驗進行抗凝治療,以減少術后出血的風險。

第二,要積極活動;手術本身就是靜脈血栓的高危因素之一,病人進行取栓手術可以說增加了血栓復發的幾率,所以術后早期病人要積極運動,預防血栓在短期內急性復發。

第三,輔助物理預防和康復。如穿彈力襪,應用壓力驅動泵和足底驅動泵。

好大夫在線:術后馬上就可以開始運動嗎?

李擁軍教授:根據病人的具體情況而定,通常在麻醉恢復后就可以開始運動;首先,術后可以先在床上活動,下地活動的時間要根據手術創面的大小決定,沒有一定的規則,但總的原則就是盡量早。而且不同年齡段的病人情況也不完全相同,比如45歲和79歲的病人做相同的手術,術后12小時年輕的可能下地活動,但年老的就不行。

好大夫在線:靜脈血栓栓塞也可以用介入的方法治療嗎?具體是怎么做的?

李擁軍教授:是可以的。靜脈血栓栓塞的介入治療有兩種方式。第一種是急性期時做溶栓,通過介入的手段,將特殊的溶栓導管直接插入到形成血栓的血管內,將導管埋入血栓內,通過導管注入溶栓藥物時,整個導管就打開無數個花灑(淋雨噴頭)一樣的側孔,向周圍的血栓內噴灑溶栓藥。采用這種方式,藥物跟血栓的接觸面積很大,溶栓效果比較明顯。

具體的做法是把一個特殊的導管插到血管里,這個導管進到血管以后,整個導管就打開無數個花灑(淋雨噴頭)一樣的側孔,向周圍的血管噴灑溶栓藥。采用這種方式,藥物跟血栓的接觸面積很大,溶栓效果比較明顯。

另外一種是在血栓的慢性期通過球囊把狹窄或閉塞的血管擴張開,同時放置支架。原理跟心臟支架是一樣的。

好大夫在線:很多網友在網上咨詢時問起“腔靜脈濾器”,它在介入治療中起什么樣的作用?

李擁軍教授:首先,腔靜脈濾器是預防致命性肺動脈栓塞發生的一個裝置,它對血栓沒有任何治療效果。它為什么可以預防肺動脈栓塞呢?一般肺栓塞的血栓80%以上都是由下肢來的,而濾器放在下腔靜脈(肚臍到劍突之間)里,這是血液從下肢回流到心臟的必經之路。這樣,濾器就可以攔截住從下肢流往肺動脈的血栓。

但腔靜脈濾器也有缺點,對于血管來說,它本身就是個異物,這實際上也是血栓形成的一個危險因素。所以目前各個指南都不把濾器作為常規治療。

那么什么時候可以放濾器呢?腔靜脈濾器的使用說明書上只有一個適應證,就是符合抗凝禁忌證的病人。也就是說,病人由于腦出血等原因,導致不能做抗凝治療時,可以放濾器。

在臨床指南中有一些關于濾器的規定,如果病人采取了抗凝治療,還不斷發生肺栓塞,說明抗凝治療無效,這就需要放濾器。

有些病人抗凝治療時間不長,就發生了出血性疾病,必須要把抗凝藥停掉,也可以考慮放濾器。

這時還要考慮另外一個因素,就是血栓的類型,一般中心型、比較大的血栓更傾向于放濾器,小的血栓濾器可能攔不住。

有些血栓病人需要做其他手術,如果抗凝藥已經應用達到3個月,可以暫時停用抗凝藥。如果還未到3個月,血栓還不穩定,容易脫落,引起肺動脈栓塞,就需要放濾器來預防肺動脈栓塞的發生。術后開始抗凝治療后,再把濾器取出來。

對于溶栓的病人,雖然指南并不推薦,但很多醫院的醫生都會放濾器,目前還沒有相關研究證實溶栓病人是否有必要放置濾器。目前國內的狀態還是依靠醫生的臨床經驗。

腔靜脈濾器的類型主要有三種。一種是臨時濾器,它是從頸部的血管進入,一直放到下腔靜脈里,這種方式方便取出。第二種是兩用型的,濾器的一端有一個鉤,不需要濾器時可以通過介入的手法放入一個抓捕器,把濾器鉤出來。最后一種是永久性濾器,它放到體內后就不再取出來了,這種一般適合年紀比較大,或者患了腫瘤、生存期不長的病人。

好大夫在線:手術治療和介入治療術后都需要常規應用抗凝藥嗎?

李擁軍教授:都需要,靜脈血栓栓塞癥治療的前提是抗凝,所以無論采取哪一類治療,抗凝都是必要的。

好大夫在線:手術或者介入治療后,血栓容易復發嗎?

李擁軍教授:血栓的復發跟血栓形成的危險因素有關,與治療方式的選擇沒有太大關系。事實上,做過支架或者血管搭橋的病人,由于手術往體內放入了異物,相當于增加了危險因素,所以這類病人復發的機會要大一些;蛘哂行┮驗橥鈧麑е卵ǖ牟∪,治療后再次受傷后得血栓的幾率也會比原來高。

這就要求這類病人抗凝治療的時間要增加,盡量避免血栓的復發。如果采取標準的抗凝治療3到6個月,一般靜脈血栓栓塞一年內的復發率在2%以下。

好大夫在線:靜脈血栓術后的病人需要定期復查或者隨訪嗎?

李擁軍教授:所有病人都要定期隨訪復查。如果病人用華法林,就需要監測凝血,以防出血。同時也可以檢查治療是否有效,還可以通過復查D-二聚體預測復發的幾率,看是否需要恢復抗凝治療等等。所以,復查、隨訪是非常必要的。

通常第一次發生血栓的病人,在手術治療后3到6個月需要復查,復查的項目主要是出凝血功能,必要時還需要查血管彩超。如果不是首次發生血栓,在3-6個月的基礎上,12個月左右還要復查一次。如果是肺動脈栓塞,至少要抗凝治療六個月,這期間要定期復查,調整藥物的劑量。

好大夫在線:靜脈血栓栓塞癥有哪些后遺癥,應該如何預防?

李擁軍教授:靜脈栓塞的后遺癥主要有持續水腫、皮膚瘙癢、皮膚發黑甚至出現潰瘍。肺栓塞引起的肺動脈壓力增高可能引起慢性呼吸困難。

預防后遺癥的發生,及時、足程、足量的抗凝治療非常重要,這就有賴早診斷、早治療。治療時機或者方法不得當,會導致后遺癥,靜脈血栓約有1/3-1/2的病人發生后遺癥,原因就是因為診斷不及時,治療不規范。

好大夫在線:彈力襪在預防后遺癥的發生中起著什么樣的作用?

李擁軍教授:彈力襪主要用來治療靜脈曲張的,但它也可以幫助靜脈栓塞病人盡快恢復腿部功能,防止靜脈血栓后遺癥的發生。它的主要工作原理是通過緊縮腿部來減少外周靜脈擴張,擴張會引起血管內皮損傷,進而啟動凝血系統,容易形成血栓,所以減少擴張就是保護靜脈,減少發生后遺癥的機會。

通常我們建議病人穿兩年彈力襪,這樣可以幫助靜脈進行良好的塑形,防止靜脈血栓后遺癥的發生。理論上應該24小時都穿著彈力襪,但考慮到病人的舒適程度,可以每天早上起床后穿上,晚上睡覺前再脫下來。這是因為平時人站立或坐著時,從腳到心臟有壓力差,這個壓力差要靠彈力襪去克服。但晚上睡覺時,心臟和下肢血管在一個水平面上,血液流動比較自然,所以這種情況不穿彈力襪也可以。

好大夫在線:沒有得靜脈血栓的人也可以穿彈力襪預防血栓嗎?

李擁軍教授:無論是否患病、是否需要手術,都可以穿彈力襪來預防靜脈血栓,尤其是長期靜坐的高危人群。以前戰爭行軍時軍人腿上綁得繃帶,就是起到彈力襪的作用。所以普通人穿彈力襪也可以預防血栓形成。

好大夫在線:最后介紹一下李教授的出診時間,專家門診是周二上午,特需門診是周四上午。

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