血脂異常+糖尿病

——加速心血管病變

II型糖尿病患者的心血管病發病率非常高,是正常人的二到四倍,主要是由于脂代謝障礙所導致的血管動脈粥樣硬化,最終造成腦血管病、冠心病、下肢血管動脈硬化以及腎臟病變等等。

本期訪談嘉賓: 王雪 北京同仁醫院內分泌科主任醫師

Part 1:糖尿病患者更易發生血脂異常

訪談全文

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好大夫在線:血脂異常和糖尿病有什么關系?

王雪教授:血脂異常和糖尿病的關系非常密切。糖尿病是胰島素的絕對不足或者相對不足所導致的代謝性疾病,而胰島素在人體內主要參與糖類、脂類和蛋白質這三大物質的代謝,胰島素不足對脂類代謝的影響非常大。因此,糖尿病和血脂異常關系十分密切。

好大夫在線:是不是說糖尿病患者比普通人更容易發生血脂異常?

王雪教授:這是肯定的。有三個方面的原因。首先,由于胰島素的絕對不足或者相對不足,以及胰島素與胰高血糖素的比值降低,導致了人體內的大量脂肪分解并迅速進入肝臟;經過肝臟的再次分解,產生出大量的甘油三酯;之后這些甘油三酯進入血液,使血液中的甘油三酯濃度明顯增高,這是導致糖尿病患者血脂異常的主要原因;其次,增多的甘油三酯在肝脂酶的作用下大量水解,導致高密度脂蛋數量減低,同時還會形成大量小而密的低密度脂蛋白顆粒(小而密的低密度脂蛋白是低密度脂蛋白中顆粒較小、密度較大的成分,研究發現它有更強的導致動脈粥樣硬化的能力);第三個方面,大量的甘油三酯進入肝臟并沉積,導致糖尿病患者的脂肪肝發生率非常高。

因此,糖尿病人發生血脂異常主要特點為:甘油三酯升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。

好大夫在線:糖尿病患者伴有血脂異常一般會有什么危害,是不是患有血脂異常的糖尿病患者,更容易發生糖尿病的并發癥?

王雪教授:糖尿病分為I型糖尿病和II型糖尿病。I型糖尿病患者比較少見,I型糖尿病最常見的并發癥是腎臟的病變。II型糖尿病患者數占糖尿病總人數的90%左右,II型糖尿病患者最常見的死亡原因是心血管疾病,比如冠心病。II型糖尿病患者的心血管病發病率非常高,是正常人的二到四倍,主要是由于脂代謝障礙所導致的血管動脈粥樣硬化,最終造成腦血管病、冠心病、下肢血管動脈硬化以及腎臟病變等等。所以,糖尿病患者伴有血脂異常極易發生并發癥,危害非常大。

好大夫在線:糖尿病伴血脂異常有什么特點?

王雪教授:糖尿病患者伴有血脂異常有四種情況,第一是糖尿病伴高甘油三酯血癥,其次是糖尿病伴低密度脂蛋白膽固醇血癥,再次是糖尿病伴甘油三酯和膽固醇同時升高,以及糖尿病伴高密度脂蛋白膽固醇的降低。大型的流行病學調查顯示,這四類中的主要類型是糖尿病伴高甘油三酯血癥,伴隨有低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的輕度的異常,和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低。而這些分型中,與糖尿病血管病變關系最密切的,是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高,所以糖尿患者最應該關注自身的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

好大夫在線:治療糖尿病伴有血脂異常時有哪些藥物可以選擇?

王雪教授:臨床上用于治療糖尿病伴血脂異常的降脂藥物一般有五大類,最常用的是他汀類,第二類是貝特類,第三類是煙酸類,第四類是膽酸螯合劑,第五類是膽固醇吸收抑制劑及其它類。糖尿病患者的心血管并發癥往往是小而密的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)導致的,對于這些患者的治療首選他汀類藥物。他汀類藥物除了可以降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平,還能輕微的提升高密度脂蛋白膽固醇(俗稱“好膽固醇”)的含量。

他汀類藥物的種類有很多,包括辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等等,應該如何選擇合適的他汀類藥物呢?對于同時患有急性冠脈綜合癥、急性心梗的糖尿病患者,應該選擇強效的降脂藥;對于需要長期服用降脂藥的患者,可以考慮輕、中強度的降脂藥,比如天然他汀(血脂康),它含有洛伐他汀,以及不飽和脂肪酸、黃酮、甾醇和其他微量元素。

在治療混合性的血脂異常時,用藥仍然首選他汀類藥物,如果膽固醇降到一定程度后,甘油三酯仍然很高,可以小心謹慎地聯合貝特或者煙酸類藥物。如果患者在診斷時就發現甘油三酯水平比較高(>5.65mmol/L),需要聯合使用貝特類藥物,但是并不主張在早期聯合用藥,因為聯合用藥可能會造成肝功能的損傷以及肌肉的溶解等問題。煙酸類藥物對患者的血糖、尿酸水平會有影響,所有在臨床上使用較少。其它類,比如膽酸螯合劑或者膽固醇吸收抑制劑等,因為沒有進入國內醫保目錄,也較少使用。

好大夫在線:糖尿病患者需要檢測血脂指標嗎?

王雪教授:對于去醫院做檢查的糖尿病患者來說,首診必須做的大生化里都有血脂檢查項目(大生化包括肝功、腎功、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜等檢查內容)。并且糖尿病患者需要綜合治療,包括降糖、降脂、降壓以及抗凝治療等,所以血脂指標是必須檢測的。

好大夫在線:糖尿病患者要多久查一次血脂?

王雪教授:如果患者的糖尿病控制不好或者合并有心血管疾病,就需要每三個月檢查一次;如果患者年齡比較輕,沒有其他的代謝紊亂,沒有并發癥,一般一年檢查一次即可。

好大夫在線:查血脂之前有什么注意事項嗎?

王雪教授:患者在檢查前三天不能暴飲暴食,正常飲食即可;颊哌需要在做檢查的前一天晚上10點開始禁食禁水。如果檢查前一天晚上暴飲暴食,第二天可能會造成乳糜血,血脂檢查會不準確。檢查前服用藥物對血脂檢測沒有影響。

好大夫在線:糖尿病患者的血脂指標應該控制在什么范圍內?是不是越低越好?

王雪教授:并不是所有患者都要服用降脂藥治療,如果只是輕微的血脂升高,通過合理的運動就可以降血脂。關于糖尿病患者的血脂指標,要分為兩種情況,第一是沒有心血管疾病的患者,這些患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2.6 mmol/L以下就可以了,達到這個標準就不需要降脂治療;第二是有冠心病等心血管疾病的患者,對于這類患者的降脂治療比較嚴格,需要把低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降到1.8 mmol/L以內。大型的流行病學調查顯示,小而密的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是導致心血管疾病的獨立危險因素。對于不同的患者,控制血脂的標準不一樣,但并不是越低越好,控制在的正常范圍就可以了。

好大夫在線:很多人認為糖尿病和血脂異常都是吃出來的病,那么,可以調整飲食來降糖降脂嗎?可以先不吃藥嗎?

王雪教授:糖尿病、血脂異常與飲食有一定的關系,高糖飲食會加重糖尿病,吃油脂多的食物會加重血脂問題。但實際上糖尿病、血脂異常與遺傳的關系更加密切,與家族遺傳有關,特別是II型糖尿病。通過正規的飲食搭配和運動,在一定程度上可以延緩糖尿病和血脂異常的進程。如果在檢查中發現患有糖尿病,但是空腹血糖值并不高,比如在7.1mmol/L、7.2mmol/L(空腹血糖正常值為3.9~6.1mmol/L)時,不會一開始就給患者用藥,一般我會建議患者先通過嚴格的飲食控制和運動鍛煉來降低血糖,定期觀察他的血糖指標,如果效果不好才會用藥。血脂異常同理。

好大夫在線:降脂藥的選擇會影響糖尿病患者的病情嗎?

王雪教授:不會影響患者病情,降脂藥的副作用非常小,比如他汀類藥物引起肝臟損傷的發生率在千分之一左右,對肌肉的損傷也十分罕見,所以降脂藥的副作用可以忽略不計。

好大夫在線:治療糖尿病的藥物可以和治療血脂異常的藥物同時使用嗎?

王雪教授:可以同時應用,糖尿患者的治療不是單純降糖治療,只降糖不能很好地控制患者的病情,以及預防并發癥的發生。所以不僅要降糖,還要降血壓、降血脂,還要抗凝,每個環節都必不可少。

好大夫在線:藥物的聯合應用會不會有副作用?

王雪教授:聯合用藥一般不會有副作用,服用降脂藥物會在一定程度上緩解患者胰島素抵抗的癥狀,對降低血糖有一定的幫助(有文獻支持),所以糖尿病患者聯合使用降脂藥物,在改善脂代謝的同時對降血糖也有一定的好處。

好大夫在線:服用降脂藥物有時間要求嗎?

王雪教授:人體的膽固醇代謝有一個晝夜節律,主要是在午夜和凌晨合成得非常多。所以醫生一般會告訴患者,降脂藥物在晚上9點服用效果比較好,正好能抑制夜間的膽固醇高峰。

好大夫在線:患者平時應該關注哪些癥狀和指標,預防副作用的發生?

王雪教授:血脂異常的患者在治療一個月后需要進行復查,檢測血脂,心肌酶以及肝酶等。一般來說藥物副作用的發生率很低,偶然發生的副作用大致有以下幾種:有些患者會告訴醫生服用藥物后小腿肌肉疼痛,或者肩背部的肌肉疼痛,如果出現這種情況,需要考慮換藥;還有些患者肌酶水平升高,如果大于正常值5倍以上,就需要停藥;如果患者谷丙轉氨酶升高,大于正常值3倍以上,要密切觀察,如果繼續升高就要停藥。但是有一種情況除外,既有糖尿病又有重度脂肪肝的患者,轉氨酶會非常高,但是這種情況下可以用降脂藥,使用降脂藥以后轉氨酶反而會降下來。

王雪教授出診地點、時間:北京同仁醫院內分泌科(西區),周一全天、周三上午。歡迎大家前來咨詢、就診。

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