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韋峰主任醫師 副教授

北京大學第三醫院

醫學博士,碩士生導師。中國醫師協會腫瘤醫師分會青年委員,《中國脊柱脊髓雜志》青年編委。擅長:脊柱轉移癌、脊柱原發性腫瘤(骨巨細胞瘤,骨母細胞瘤,脊索瘤,軟骨肉瘤,多發性骨髓瘤,血管瘤等),頸椎病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄的診療。

  • 01

    腰脫保守治療效果好不好?

  • 02

    腰突患者要多練還是多養?

  • 03

    腰椎間盤突出都可以保守治療嗎?

  • 04

    要不要手術,看看腰脫檢查報告

1腰突保守治療效果好不好?

Q:腰椎間盤突出能治好嗎?

一般而言,腰椎間盤突出是不能完全治好的。因為腰椎間盤突出是一種退行性疾。ㄒ簿褪抢匣,簡單來說,就是椎間盤使用了二三十年后用壞了,就像汽車的輪胎磨薄了漏氣一樣,包裹髓核的纖維環破了,髓核就跑出來了,壓到了神經根,就產生了腰痛、腿麻等癥狀(如圖1)。

(圖1)

腰椎間盤突出癥雖然無法治愈,但是做了適當的保守治療或者外科手術,可以讓疾病帶來的癥狀消失,或者很長一段時間保持平穩不發作。這才是治療這個疾病的最終目標。

Q:腰脫的保守治療效果如何?

對于腰椎間盤突出癥患者來說,大多數都希望通過比較緩和的保守治療,來改善癥狀。從疾病的發展來講,也確實如此,80%—90%的腰椎間盤突出癥患者通過保守治療,癥狀可以得到非常好的改善,沒有必要做手術。

Q:保守治療能夠將突出的椎間盤推回去嗎?

許多人得了腰椎間盤突出癥后詢問醫生,用中醫的方法,例如推拿復位,能夠把突出的椎間盤推回到原來的位置嗎?答案是否定的。

腰椎間盤突出,是髓核從兩節椎體的中間(椎間隙)突出來了,占了后面椎管的地盤。椎間盤承擔著上半身的重量,重壓之下,夾著它的上下兩節椎體就會把它往外擠。除了上身重量的壓力,椎間盤周圍還附著的肌肉、韌帶,也會把兩節椎體緊緊固定到一起。這種椎體間的壓力甚至可能達到200帕斯卡。因此,髓核從壓力那么大的椎間隙里面突出來,想要通過推拿推回去,根本就不可能?梢哉f,任何保守治療都無法讓突出來的髓核再回到原來的位置。

Q:可以推拿、按摩嗎?效果如何?

雖然推拿、按摩不能讓突出來的髓核回去,但可以緩解腰椎間盤突出的癥狀。比如腰椎間盤突出后刺激腰椎神經,產生腰背部的肌肉痙攣,從而出現腰背疼痛。這些疼痛通過輕柔的推拿、按摩能夠得到一定的緩解。

但千萬不要讓沒有經驗的推拿師對你的腰椎進行力量非常大的推拿,或者以復位為目的的暴力扭轉。因為這種暴力扭轉可能會進一步加劇椎間盤的纖維環撕裂,反而導致更大的髓核組織突出。甚至可能造成嚴重的馬尾綜合征,也就是壓迫到馬尾神經,造成大小便突然失控,或者足下垂等一系列嚴重并發癥。這種幫倒忙的現象,我們在臨床診療過程中也經常遇到。

Q:能夠打封閉嗎?是否會留下后遺癥?

腰椎間盤突出癥主要造成神經刺激癥狀,也就是神經根出現炎癥導致坐骨神經痛。而典型的坐骨神經痛,就是疼痛沿著臀部后面的外側、大腿后面外側傳到小腿。對于這種疼痛,在吃藥不能緩解的情況下,可以打封閉針。

需要明確的是,正規的封閉治療是不會留下后遺癥的。而常用的封閉注射藥物包括麻藥、激素類的藥物等,這些藥物能夠幫神經根消腫,加速神經的自行恢復。

Q:腰痛時可以服用哪些止疼藥?

腰痛時最常用的鎮痛藥物是一些非甾體消炎藥。需要提醒大家,日常生活中,很多患者經常把消炎藥與抗生素相混淆。其實,抗生素是治療感染的,比如肺炎這類感染性疾病,它并不是消炎藥。

所謂的消炎藥分為甾體類消炎藥和非甾體消炎藥。常用的非甾體消炎藥包括阿司匹林、扶他林、芬必得等,它們能夠緩解神經根周圍的炎癥反應。很多患者認為這些非甾體消炎藥就是止疼藥,其實不盡然。腰椎間盤突出造成的神經根炎癥是一種炎癥反應,這類非甾體消炎藥主要用于消退或者減輕炎癥反應,從而達到鎮痛的作用。

2腰突患者要多練還是多養?

Q:靜養可以養好嗎?腰脫患者平時應該多平躺嗎?

20年前我還是學生時,當時課本上要求腰椎間盤突出癥患者要絕對臥床三個月。所謂的絕對臥床,按照當年的理論,就是吃飯、大小便都要在床上。

隨著我們對這個疾病的認識更加成熟,現在發現其實患者并不用絕對臥床,也不用臥床三個月這么久。有一些文獻報告國外做過這樣的臨床實驗:讓腰椎間盤突出癥患者分別臥床兩天和臥床一周。結果發現臥床時間長短對最后的治療效果,其實沒有差異。

因此,建議患者得了腰椎間盤突出癥后,不用刻意在床上躺幾周,臥床時間越長腰背部的肌肉越容易萎縮,腰椎的穩定性反而會進一步下降。從長久來講,這樣不利于疾病的恢復。當然,剛剛患腰椎間盤突出癥時,由于腰背部肌肉痙攣造成局部疼痛,這時建議病人臥床,但不超過一周。而且所謂的臥床也并不是一天24小時都在床上躺著,患者可以起來吃飯、上廁所,在房間里面溜達,甚至可以進行日常工作,只是不要久坐、彎腰、負重。

Q:養和練怎么安排?多養還是多練?

很多年輕的腰椎間盤突出癥患者,患病之后經常感到恐慌,想立刻用鍛煉的方式來擺脫疾病。其實,沒有必要那么著急。就像感冒、發燒、流鼻涕、打噴嚏的時候,你還去跑步嗎?當然不會。那時候你需要的是保暖、多喝水、休息。

腰椎間盤突出也是如此。腰椎間盤突出癥有兩種狀態,當首次發病或者急性發作時,不要鍛煉,此時以靜養為主。這種靜養雖然不用長時間臥床,但是也不要做劇烈活動,加重腰部的負荷。靜養主要是讓突出的椎間盤不受過多壓力,從而有利于局部炎癥的消退。而當患者處于平穩期,不發病時,即可進行適當鍛煉。

Q:腰脫患者什么時候可以運動?哪些能做?哪些不能做?

腰椎間盤突出癥患者,平時不發病時是可以鍛煉的;颊呖梢宰鲚p柔的腰背肌鍛煉,包括慢跑、游泳、散步等。但是如打羽毛球、網球、籃球、足球,這種對抗性或者彈跳沖撞比較多的劇烈運動,最好不要進行。

3腰椎間盤突出都可以保守治療嗎?

Q:哪些腰椎間盤突出患者適合保守治療?

除了一種特殊情況外,所有的腰椎間盤突出癥患者都適合保守治療,也都需要進行保守治療。這種特殊情況就是巨大的椎間盤突出壓迫了馬尾神經,造成大小便功能障礙,此時我們建議患者盡可能在24小時內進行手術。除此之外,所有的腰椎間盤突出癥患者發病后都要經過正規的保守治療。

而所謂正規的保守治療,就像剛剛提到的,要適當休息,服用非甾體消炎藥,甚至打封閉。當這些保守治療方式都沒有效果時,可以考慮手術。

Q:保守治療多久后不緩解,就需要考慮手術治療?

一般來講,在保守治療兩個月甚至三個月都沒有效果的時候,需要考慮手術。另外,對于保守治療雖然有效,但是腰椎間盤突出的癥狀發作頻繁,一年之內可能要發作2~3次,每次都要持續1~2個月,對生活造成很大的影響。這種情況也可以考慮手術治療。

Q:只有腰痛,沒有腿疼、腿麻的患者,能夠保守治療嗎?

嚴格意義上而言,腰椎間盤突出癥的臨床表現主要是下肢的放射性疼痛,腰痛只在發病早期出現,但很快就會過渡到下肢的放射性疼痛。因此,只有腰痛,沒有腿部放射性疼痛的患者,很可能并不是腰椎間盤突出癥,而是其它類型的疾病。要知道造成腰痛的原因非常多,如肌肉韌帶損傷、腰椎的骨性關節炎、骨質疏松等。這時需要先查明原因再進行治療。

Q:腰椎間盤突出癥出現腳背無力,腳后跟不著地,需要立刻手術嗎?能保守治療嗎?

腰椎間盤突出癥最容易發生在腰椎的最后兩節,也就是第4和第5腰椎之間,以及第5腰椎和第1骶椎之間。而參與其中的神經根包括腰4神經根、腰5神經根以及骶根,這三條神經根負責腳的活動。當突然發生巨大的腰椎間盤突出時,這些神經根如果受到壓迫,可能造成它們支配的肌肉無力,嚴重時會發生足下垂,也就是腳跟無法著地、腳背不能向上抬,腳拇趾也不能抬起來。

對于這種情況,所有的腰椎間盤突出指南和教科書都把它歸類到手術適應癥中,也就是說這種情況需要手術,但并不是一出現這種情況就要立刻手術。如果出現肌肉完全無力,肌肉力量為零,這時建議盡早手術;如果肌肉無力現象比較輕微,肌肉力量只是比健康的一側稍微弱一點,這時可以繼續觀察1~2個月。如果在觀察期內發現肌肉力量越來越弱,此時應該及時就醫,考慮手術。

Q:年輕患者是否更適合保守治療?

對于年輕的腰椎間盤突出癥患者而言,是否要手術呢?我認為,腰椎間盤突出癥是一種退行性疾病,雖然通過保守治療能夠讓癥狀改善,但并不意味著椎間盤突出的現象消失了,此時椎間盤突出對于神經根壓迫的現象仍然存在。只是日常生活比較注意時,能夠減輕或者緩解癥狀,疾病過渡到平穩期,但這并不表示疾病治愈。當患者比較勞累、突然負重、長時間開車或者加班時,疾病可能再次發作。

因此,對于年輕的腰椎間盤突出癥患者,我認為,患者正處于事業的起步期,面對的機遇、挑戰都是一生中非常重要的,這也是一段非常艱苦的時期,工作強度非常大。如果腰椎間盤突出導致患者必須臥床休息或者不能劇烈運動,要低強度生活一段時間才能維持患者不出現疼痛。這時反而不如手術,讓癥狀能夠長時間好轉,使得患者能夠盡快恢復,正常工作。

要知道,腰椎間盤突出癥的手術已經非常成熟,從手術的發明到現在已經有近百年時間,特別是最近十年微創技術的發展,使得該手術非常成熟、安全。因此,年輕患者不必恐慌,不要認為這個病是一種不治之癥,也不要覺得該病會像幽靈一樣糾纏自己一輩子。

4要不要手術,看看腰脫檢查報告

Q:檢查報告中的出現“椎管狹窄”、“硬脊膜囊受壓”等,代表疾病非常嚴重嗎?

很多患者出現癥狀后就醫,會進行各種檢查。尤其是拿到MRI的報告單后,想要逐字逐句咨詢醫生是什么意思,其中MRI檢查報告單最常見的就是“椎管狹窄”、“硬脊膜囊受壓”、“神經移位”等。

作為一個臨床醫生,我認為病人不必過分糾結報告單。因為影像科醫生所提供的報告結果并不具有特別強的提示作用。至少對于腰椎間盤突出癥而言,我們更注重影像學片子以及患者的臨床癥狀,通過臨床經驗來判斷疾病,而不是簡單的看檢查報告結果。這就類似其他人給你介紹對象,你愿意親眼看一下本人或者照片,還是希望中間人給你描述這個人的長相。

因此,患者不必太過糾結報告單上結論。至于“椎管狹窄”、“硬脊膜囊受壓”等是否代表疾病非常嚴重,則需要等到臨床醫生看完片子以及檢查患者情況后再進行判斷。

Q:檢查報告中診斷為“腰椎間盤膨出”是什么意思?

椎間盤是兩個椎體之間連接的結構,同時也是一個負重結構,人在直立狀態下都會有一定程度的腰椎間盤膨出。對于成年人,即便沒有任何臨床癥狀,進行腰椎的MRI檢查,都會發現有腰椎間盤膨出。因此,腰椎間盤膨出是一種生理現象,而不是一種病理現象。(如圖2)

(圖2)

Q:檢查報告中診斷為“腰椎間盤突出”是否意味著需要趕緊手術?

檢查報告中常常會出現“腰椎間盤突出”,所謂腰椎間盤突出比膨出要嚴重一點,但是這種突出現象可以是突出1毫米、2毫米……,甚至是10毫米。突出的程度不同,產生的影響也是不一樣的。因此,不能夠單純地看報告單上的“腰椎間盤突出”,就認為自己得了腰椎間盤突出癥。

要知道,腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥雖然只有一字之差,但是區別非常大。腰椎間盤突出只是一個現象,如果沒有壓迫神經根,造成神經根刺激癥狀,這種突出沒有任何臨床意義。但如果腰椎間盤突出剛好壓迫神經根,產生疼痛,這時就是腰椎間盤突出癥。

Q:腰椎間盤突出鈣化是怎么回事?

腰椎間盤突出后,突出的髓核組織失去正常營養供給,水分流失,發生硬化,隨著鈣鹽沉著,導致突出組織鈣化。另一方面,腰椎間盤突出是一種退行性疾病,時間長了也容易發生骨質增生,形成鈣化。

鈣化的腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出的一種特殊類型,其癥狀與一般腰椎間盤突出的癥狀相似,如出現疼痛、間歇性跛行(行走一段距離后疼痛,休息后快速緩解,且騎車時不出現)等。但值得注的是,無論突出的髓核是否發生鈣化,其都可能刺激神經,出現疼痛癥狀。因此,有些腰椎間盤突出患者有非常明顯的鈣化,這只能說明病的時間比較長,鈣化可能已經有很多年了,但是跟是否手術沒有直接關系。

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