孩子總尿床,應該看大夫

——小兒夜遺尿的診治

我們越來越重視遺尿,關鍵是因為疾病對孩子心理的影響,這樣的孩子更容易表現出自卑。如果孩子遺尿次數多,尿量大,影響到他和家長的生活,尤其影響孩子的心理狀態了,可以選擇治療。

本期訪談嘉賓:徐虹 復旦大學附屬兒科醫院黨委書記、腎臟風濕科主任醫師

夜遺尿的病因和診斷

訪談全文

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好大夫在線:各位朋友大家好,我們今天非常榮幸邀請到上海復旦大學附屬兒科醫院黨委書記、中華兒科學會腎臟學組副組長徐虹教授,為我們介紹“兒童夜間遺尿治療”的問題。歡迎徐虹教授。

首先,請您介紹一下什么叫做夜間遺尿,臨床上有沒有流行病學的相關數據?

徐虹教授:夜間遺尿在醫學上叫做遺尿癥,俗稱尿床。其原因有很多,有的可能源于嚴重器質性疾病,更多的是源于一些內分泌問題,如體內抗利尿激素缺乏。

孩子出生后,神經發育有一個不斷成熟的過程,一般在5歲左右能自我控制排尿,夜間如果要排尿會醒來;控制好的話,孩子可以一夜沒有很大的尿意,睡到天亮。

但對一部分孩子來講,夜遺尿成了一個大問題。即夜間睡覺時,他會不自覺把尿液排在床上。 關于遺尿癥的流行病學資料有很多。不同的年齡發病率是不一樣的。5歲左右,應該進入正?刂婆拍虻哪昙o,從國外的報道來看,尚有10%的孩子無法控制,出現夜遺尿。

上海也有這方面的研究。我們對7~11歲的孩子進行調查發現,夜遺尿有4%的發病率?偟膩碚f患者群較大。

需要指出的是,一部分孩子會因年齡增長而自愈,自愈率在10%左右,七八歲后發病率會越來越低。

好大夫在線:什么情況下,可以診斷為夜遺尿?

徐虹教授:如果5歲以上,每個星期有兩次以上的,在夜間睡眠中不自覺把尿排在床上,就可以診斷是夜遺尿。

好大夫在線:夜遺尿對孩子和家長有什么影響?遺尿孩子的精神狀況和其他疾病患兒是否有差異?

徐虹教授:除器質性疾病導致的,一般夜遺尿對智力、體質影響不大。我們越來越重視遺尿,關鍵是因為疾病對孩子心理的影響。

我是腎臟科大夫,門診中有各種各樣的病人。我發現遺尿的孩子更容易表現出自卑,跟醫生交流時比較害羞。這是遺尿孩子明顯異于其他疾病患兒的一點。

夜遺尿對整個家庭的影響也比較大。有些家庭是孩子和大人睡在一起。這時大人就睡不好,時刻想著提醒孩子、關注孩子。所以遺尿一方面是對孩子本身有影響,另一方面是對家庭、父母的影響。

好大夫在線:目前臨床上有沒有夜遺尿的治療指南或共識?

徐虹教授:最近20年,關于夜遺尿的研究很多,也取得了一些突破性進展,主要是針對它的發生機制去研究。

美國、歐洲,包括中國,最近都在做指南和共識。我國成立了中國夜遺尿兒童診治專家協作組,由全國各地的臨床專家組成。包括腎臟科、泌尿外科、中醫科和心理科的醫生,進行了多次討論。相關專家共識很快就會發表。

好大夫在線:專家協作組涉及那么多科大夫,是否意味著夜遺尿可以在多科就診?如何選擇就診科室?

徐虹教授:這是一個很棘手的問題。夜遺尿診療較復雜,涉及到各個系統,多重內分泌的機制參與當中。

上海和其他省市的多家醫院都開設了針對夜遺尿的?崎T診。復旦大學附屬兒科醫院每周六上午有一個“排尿異常門診”,若覺得孩子排尿跟正常孩子不一樣,不管是尿多、尿失禁或夜間排尿有問題,都可以掛這個門診,我們有多科的醫生共同參與診治。

我們協作組在全國各地有四五十個專家,歡迎更多大夫加入。這樣可以把一個非常普通且常見疾病的診療做到更規范,最重要的是讓更多孩子得到康復。這是一件很愉快的事情。

好大夫在線:夜遺尿首次就診,要做哪些檢查?檢查的目的是什么?

徐虹教授:首次就診夜遺尿時,問診是很大的一個部分。醫生要了解很多信息,包括有無神經系統問題,有無器質性疾病、心臟病、糖尿病,或其他內分泌問題。

其次要做體格檢查,要看孩子整個精神面貌、活動度和心肺情況,血壓、身高、體重是否跟正常孩子一樣。同時,要看腰骶部有沒有脊柱發育異常。體格檢查是醫生鑒別夜遺尿不同病因的參考。有時我們發現孩子在夜遺尿的同時,個子特別矮,肯定有其他問題。

最后是輔助檢查,要做尿常規檢查,排除一些腎臟疾病,再加一項超聲檢查,看看泌尿系統發育有無異常等。

好大夫在線:發現孩子夜遺尿后,是否要寫排尿日記?有什么意義?

徐虹教授:在很多發達國家,醫生們一直推崇排尿日記,其目的是讓醫生充分了解排尿異常的“規律”,探究是屬于哪一類的排尿異常,如夜間多尿類型的、夜間尿量不多但次數多,或夜間尿量又多次數又多,白天有沒有排尿異常等。

在門診上,有些家長表述清楚,病歷描述得好。但有些家長不一定了解那么清楚。這時就需要通過排尿日記來幫助醫生診斷了。

標準的排尿日記要記錄一整個星期,包括前后兩個周末,共9天。期間,白天晚上的排尿情況都要記下來,主要是記錄時間。還有很重要的一點,是要看尿的量。家長覺得稱量麻煩。那理想的方法是,在這期間夜間給孩子用尿布,每次稱尿布的重量,做一個加減。還要記錄每天的飲水量,一共喝了多少杯,一杯水有多少量,喝湯、牛奶等的量,只要是液體都要記錄。

這樣一個完整的記錄,有助于醫生分析排尿異常的類型,選擇最合適的治療方案。因為不同的類型,方案有效性不一樣。如果一開始就能給孩子提供針對性強的治療,也會給家長和醫生更多信心。

同時,寫排尿日記的過程也是一個治療過程。家長在記錄時,會看到孩子一些不良的生活習慣,如喝水太多,睡前沒有及時排尿等。也就會有意識改變。

好大夫在線:不寫排尿日記,有其他替代方法嗎?

徐虹教授:盡量爭取做到寫排尿日記。門診時有家長說實在不行或來自外地,好不容易在暑假來看病。這時就需要大夫仔細問診,盡量彌補這方面的不足。

好大夫在線:出現夜遺尿,就需要干預嗎?

徐虹教授:夜遺尿的自愈是隨著年齡段而變化的,需要時間不等。比如有的孩子可能在10歲時好了,那5歲到10歲之間要不要干預呢?我們的原則是看遺尿的嚴重程度,以及這一問題對家長和孩子的影響。也有孩子的夜遺尿一直持續到成人期,這時的治療會更加困難。

針對治療,我們有一個特別的提法,就是基于患者意愿,要有想治療的愿望。因為這個病不像其他一些器質性疾病,如兒科腎臟病中常見的腎病綜合征,有大量蛋白尿浮腫,不治療會危及生命。

一部分夜遺尿會自愈,且不同年齡癥狀不同。

我們希望家長和孩子都能正確對待,不要有心理包袱。

比如隨著時間推移,孩子現在6歲,遺尿比5歲時好一些了,原來一周兩次、一上床就尿很多,現在差不多快到睡醒時才有一次,那就可以繼續觀察。

如果孩子遺尿次數多,尿量大,影響到他和家長的生活,尤其影響孩子的心理狀態了,可以選擇治療。

好大夫在線:5歲是診斷的一個時間節點。那5歲以下夜遺尿,要干預嗎?

徐虹教授:提到5歲以上才診斷,是因為90%的患兒是在這個時候發現的。如果4歲以下的孩子,夜遺尿很嚴重,家長希望治療,我們也會考慮。

此外, 5歲以上孩子開始治療,這個年齡的孩子更配合,自己也有治療意愿。

好大夫在線:遺尿有哪些治療方法?

徐虹教授:治療方法有幾個方面,醫生會根據不同的夜遺尿類型和程度,選擇最適合的方法。

首先是生活指導,這是基礎,國際上視為“專家推薦”,很難有循證醫學的證據來驗證其有效性多少。根據很多醫生的經驗,在控制了孩子的晚間飲水量后可明顯改善夜遺尿情況。生活指導更適合大一些的孩子。

藥物治療方面有中醫中藥和西藥。

還可以選擇行為治療,即報警器治療,更嚴重的可以選擇生物反饋治療。

在治療過程中,心理治療或獎勵治療也很重要。假設有的孩子連續幾天不尿床,家長要給他獎勵,鼓勵孩子的信心。反過來,偶爾一次尿床也不要輕易責備,不能給孩子施加壓力。

好大夫在線:生活指導適合多大的孩子?要多久能看到效果?

徐虹教授:一般來說適合5歲以上的孩子。生活習慣的改變是需要過程和時間的,對家長也是這樣。

不論是生活指導還是用藥,一般都強調要至少堅持3個月。

好大夫在線:中醫中藥有哪些?

徐虹教授:中醫中藥是整體治療。從經驗看,中醫固腎理論是有效的。但各個醫院的方劑和藥物都不一樣,很難具體評價?傮w中醫中藥的有效率不是特別高。

好大夫在線:西藥有哪些?

徐虹教授:西藥主要有兩大類藥物,特別是人工合成的抗利尿激素,其特點是針對夜遺尿發病機理上的靶點,進行設計。

抗利尿激素應用于夜遺尿,這是一個重大的突破。夜間入睡后,正常人體內的抗利尿激素水平會增加,這個激素有幾方面作用:濃縮尿液、減少尿量,在膀胱豐盈時喚醒膀胱,提醒人起床解小便。很多研究都已經證實,有夜遺尿的孩子,到了晚上,其體內抗利尿激素的水平會下降。這樣一來,尿量就會多,且不容易醒。有家長說,我的孩子夜里不醒,尿了也不知道。這在抗利尿激素水平較低的患兒中是一個通病。

需要說的是,有的家長一聽激素就害怕。但這個是專門排尿的激素,和全身作用的腎上腺激素不是一回事。

第二類藥物針對非典型的夜遺尿。即尿量不多,但次數多。有時白天也會出現尿頻尿急。這主要是膀胱肌肉不協調引起的,如奧西布寧一類的解痙藥,針對膀胱肌肉的過度收縮,發揮作用。

目前臨床上使用較多的主要是第一類藥物。

報警器治療可以聯合藥物

好大夫在線:什么叫行為治療?

徐虹教授:行為治療主要是報警器治療,是一個行為的生理反饋訓練,國外應用比較普遍。

這是一個很小、很簡單的裝置,可以放在床單或內褲上面。只要有點尿濕了,報警器就會發出聲音。家長可以盡快起身,把孩子也叫起來去小便。通過這樣尿濕—叫醒—解小便的過程,孩子會形成一種條件反射,達到有尿意后醒過來。

針對遺尿嚴重的孩子,可以到醫院進行生物反饋治療,通過專門訓練膀胱肌肉的收縮、放松,達到控制排尿的作用。

好大夫在線:所有患兒都能用報警器治療嗎?

徐虹教授:是的。報警器是最簡單的一個方法,音量可以自行調節。型號有些差別,有一種聲音的,也有多種聲音的。復旦大學附屬兒科醫院腎臟風濕科每月開展一次專門的小課堂,在周六中午,教大家怎么治療夜遺尿,家長也會分享報警器的使用經驗、服藥的注意事項等。

好大夫在線:上面說到的方法可以聯合使用嗎?如在用報警器的同時,加用一些藥物?

徐虹教授:可以。這就需要分析夜遺尿的類型。有的孩子尿量多、次數多,說明可能存在幾方面問題,那在治療一開始,就需要聯合運用幾種方法,這樣有效率更高。如果孩子就是單一問題,可能就用一個方法。

我們不希望給孩子和家長造成藥物或治療方面的負擔。能選一種時就選一種,盡可能地方便家長和孩子。

好大夫在線:抗利尿激素怎么用?

徐虹教授:服用方法很簡單。就是晚上睡前一個小時服藥。吃藥的時候,可以喝一口水,盡量少喝。服藥后就不能再喝水了。

國內目前主要使用片劑。國外則有滴鼻劑和口崩片,后者放到舌頭上,藥物會自己化開,就不用喝水了。

好大夫在線:夜遺尿藥物治療多久能見效?要吃多長時間?

徐虹教授:這個藥的起效時間因人而異,要根據孩子自身激素分泌的節律或程度。大部分孩子當晚就有效;有的孩子可能要吃兩三天才見效。一般我們持續用藥4—6周沒有效果,才判斷無效。在這4—6周中,還有一個加量的過程。我們會從0.2毫克開始用。如果效果不好,兩周左右要復查,在醫生指導下加量,可用到0.4~0.6毫克。

若藥物有效,再持續3個月為一個療程。即使中間癥狀改善了,也要按照這個劑量吃夠3個月,不能減量。有研究顯示,減量太快,容易復發。

好大夫在線:一種藥物無效,后續怎么治療?

徐虹教授:我們期望再評估排尿日記,看看夜遺尿到底是什么類型,然后考慮換藥,或使用報警器。

好大夫在線:藥物治療有哪些副作用,如何避免?

徐虹教授:正常人有一個自我調節機制。水喝多了就會尿,水喝少了尿就少。應用抗利尿激素后,會使尿液變濃,尿量減少,如果此時不控制飲水,水份就會在體內蓄積,造成低鈉血癥和水中毒。這可能會造成輕度頭疼、不適等,嚴重的會抽搐。但這個藥物沒有蓄積作用,很快能排出體外。

要避免這一副作用,就要把握好服藥時間,服藥后不要喝水。

好大夫在線:出現副反應后,如何處理?

徐虹教授:建議停藥1周,再在醫生指導下考慮治療方案。

好大夫在線:如果在治療夜遺尿時發燒了,醫生要求多喝水退燒,怎么解決這個沖突?

徐虹教授:那就停用抗利尿激素,停幾天沒關系的。而且發燒了,父母晚上會守在孩子身邊,發現小便了會及時叫醒。

好大夫在線:停藥到何時?

徐虹教授:到孩子熱退、疾病康復后,再恢復用藥。這個停藥時間要增加在療程里,如停藥一周,療程就要相應延長1周。

好大夫在線:鈣片、維生素、感冒藥等營養補充劑或藥物,和抗利尿激素有影響嗎?

徐虹教授:不影響。

好大夫在線:用藥期間突然遺尿加重,怎么辦?

徐虹教授:這時就要及時就醫,討論分析原因,切不可自行加量或減量。排尿日記會有幫助,是不是水喝多了,白天情況怎么樣。一般都能找到原因。

好大夫在線:服藥3個月后,可以停藥嗎?會復發嗎?

徐虹教授:用藥效果是好的,可以停藥。停藥后,有50%的人可能復發。這和生活習慣有關。即使停藥,也需要堅持好的生活習慣。

好大夫在線:如果停藥很長一段時間都沒有遺尿,偶爾一次尿床了,是復發嗎?

徐虹教授:這不能算復發。很多正常孩子偶爾也會夜遺尿,喝水喝太多,晚上實在起不來,都可能發生遺尿。這需要家長自己把握。

好大夫在線:復發后怎么治療?比首診治療難度大嗎?

徐虹教授:可以繼續治療,仍然有效。多數情況下,仍選用抗利尿激素,療程仍是三個月。很少一部分遺尿的確很頑固,治療難度大。

好大夫在線:剛才說到,遺尿孩子的水攝入很有講究。這個水包括哪些?

徐虹教授:喝的水、湯、粥、牛奶等?梢园堰@些放在白天進行,特別晚飯以后就不要再飲水。晚飯時盡量不要喝很多湯。

有的家長堅持要孩子睡前喝牛奶,可以將這頓奶改到下午喝。

好大夫在線:可樂、茶能喝嗎?

徐虹教授:晚上是不能喝的,白天看情況。不過,我們不主張孩子多喝可樂這些甜度高的飲料,也會影響食欲,影響正常營養的攝入。

好大夫在線:晚飯到睡覺,多久比較合適?

徐虹教授:這和家庭的生活習慣有關。希望晚飯和飲水的時間,與睡覺的時間間隔稍長一些,如三個小時。

好大夫在線:遺尿孩子吃水果要限制嗎?

徐虹教授:我個人不太建議過多限制夜遺尿孩子的活動、飲食等。因為快樂很重要,尤其是遺尿的孩子,我們要明白,讓他接受治療的目的,就是改善夜遺尿對他(她)的影響,快樂起來。我會鼓勵孩子,你今天晚上不喝水了沒有尿床,全家都睡好了,你去學;蛴變簣@也很精神。這樣孩子在治療過程中也是快樂的、有勁兒的。我們希望看到孩子快樂的笑臉。

如果因為治療,這個也不許那個也不能,就違背了治療的目的。

好大夫在線:養成良好的排尿排便的規律和習慣,有什么意義?

徐虹教授:很重要,尤其要重視遺尿孩子的便秘問題,一旦出現要相應治療,否則會影響他的膀胱功能。

好大夫在線:如何鍛煉排尿習慣?

徐虹教授:這需要一個過程。好的排尿習慣是有了尿意,能及時排掉。

我們也要鍛煉膀胱收縮和釋放括約肌的功能。針對5歲以上的孩子,有尿意了,我們可以鍛煉其憋住一會兒,等到合適的時候再去排。比如周末父母都在家的時候,孩子有尿意了,可以在家長監控下,憋一下。過一段時間,再適當延長憋尿的時間。但總體不能憋太久。

概括地說,對于年齡小的孩子,我們鼓勵他有尿意就去排尿;對5歲以上的孩子,要鼓勵他有意識地適當憋尿,再去排。

好大夫在線:針對遺尿的孩子,需要半夜叫醒去排尿嗎?

徐虹教授:很多家長都會提這個問題。

有的家長上個鬧鐘,半夜起來一次叫孩子小便。這確實可以避免他尿在床上,但沒有很好的治療作用,不像尿濕報警器。

報警器跟鬧鐘一樣會響,只是它響的點是尿排出來的那個點。鬧鐘掐不準時間,起不到一個訓練行為的作用。

從避免尿床的角度,這個方法是可行的。使用這個方法一段時間,可以停一停,如果不尿了,說明孩子自愈了。

好大夫在線:孩子睡得特別熟,叫不醒,還要堅持叫嗎?

徐虹教授:一般喚醒后去排尿比較接近生理和有利于訓練。也要看孩子的年齡和程度。

好大夫在線:關于夜遺尿,您最希望對患兒和家長說什么?

徐虹教授:我希望夜遺尿的孩子能得到家長和醫生的共同重視,主動采取多種方法,盡量讓他早一些擺脫疾病的困擾,快樂成長。

好大夫在線:請您介紹一下門診時間。

徐虹教授:周三上午、周四上午、周六上午是我的門診時間。周六上午我們醫院還有一個排尿異常門診,有一位腎臟科醫生和一位泌尿科醫生同時出診,即掛一個普通號就可以看兩個大夫。

好大夫在線:周六中午的排尿異常家長課堂,如何報名參加?

徐虹教授:在排尿異常門診上面有宣傳。感興趣的家長都可以來,最好事先報名,告訴我們的醫生和護士。課堂地點在住院部一號樓6樓10病區,腎臟風濕科病區的愛心小屋,一般11點鐘開始。

醫生精彩語錄

  • 我發現遺尿的孩子更容易表現出自卑,跟醫生交流時比較害羞。這是遺尿孩子明顯異于其他疾病患兒的一點。
  • 喝的水、湯、粥、牛奶等?梢园堰@些放在白天進行,特別晚飯以后就不要再飲水。晚飯時盡量不要喝很多湯。
  • 我個人不太建議過多限制夜遺尿孩子的活動、飲食等。因為快樂很重要,尤其是遺尿的孩子,我們要明白,讓他接受治療的目的,就是改善夜遺尿對他(她)的影響,快樂起來。

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出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀娟 | 采寫:徐李燕 | 制作:劉秀娟 |

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