選好時機 規范隨訪 安全停藥并不遙遠

——慢乙肝“大三陽”患者也有停藥機會?

通過目前的經驗來講,的確有一些病人是可以安全停藥的。經過抗病毒治療,如果病人的“大三陽”轉為“小三陽”,維持治療一年以后,其他所有的生化指標都正常,病情也已穩定,是可以考慮停藥的!咧玖

本期訪談嘉賓:廣州中山大學附屬第三醫院感染科

  高志良 教授    崇雨田 教授

  謝冬英 教授    謝仕斌 教授

抗病毒——乙肝治療的重中之重

訪談全文

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好大夫在線:各位網友大家好,歡迎收看專家訪談。本期訪談我們來到廣州中山大學附屬第三醫院感染科,邀請四位權威專家跟大家討論乙肝“大三陽”的停藥問題。

好大夫在線:首先第一個問題,我想請問高志良教授,在慢乙肝“大三陽”患者中,有不少人認為乙肝抗病毒治療需要終身服藥,以致舉棋不定,有可能耽誤了最佳的治療時機。高教授能為我們簡單介紹一下抗病毒治療的重要性嗎?

高志良教授:經過十幾年的抗病毒治療,無論是醫生還是病人,都已經非常清楚它的重要性了。為了強調乙肝病人的抗病毒治療,國際上出了很多指南。目前,在治療乙肝的所有方法中,抗病毒治療是最有效的。

病人經過抗病毒治療后,所有疾病的進展可以延緩,病人可以處于安全、穩定的狀態,甚至有些病人可以完全逆轉。無論是從倫理方面,還是從社會方面;無論是學者,還是病人,都已經認可了抗病毒治療。

病人一旦達到抗病毒治療的指證就要及時進行治療,如轉氨酶超過正常值的兩倍、HBV DNA陽性,病毒處于活動性的狀態。而對于乙肝陽性攜帶者而言,并不是說不抗病毒治療,而是說,他需要等一段時間,等時機成熟后再治療?傮w而言,抗病毒治療的重要性是毋庸置疑的。

好大夫在線:那抗病毒治療是否一定要終身服藥?是否有一些患者經過一定時間的治療后可以停藥?

高志良教授:這個問題在中國特別突出。歐美國家反而沒那么明顯,他們乙肝的病人比較少,其中“大三陽”的病人也比較少。我國的乙肝病人眾多,人群中的發病率非常高,尤其是“大三陽”的病人,幾乎占到病人群體的50%以上。

然而,通過目前的經驗來講,的確有一些病人是可以安全停藥的。經過抗病毒治療,如果病人的“大三陽”轉為“小三陽”,維持治療一年以后,其他所有的生化指標都正常,病情也已穩定,是可以考慮停藥的。而根據目前的研究,當患者的表面抗原同時降到一定程度后,停藥后基本上是不復發的;然而,表面抗原沒下降的病人群體中,大概50%左右會復發。

目前,應用干擾素,或核苷類藥物中的替比夫定的患者,在醫生的指導下規范停藥的,復發率大概為20-30%。所以,停藥也還是比較安全的。

(“大三陽”轉“小三陽”,病毒復制得到有效控制)

好大夫在線:“大三陽”轉“小三陽”是不是就是e抗原的血清學轉換?想請問謝冬英教授,e抗原的血清學轉換到底意味著什么?有什么重要意義?

謝冬英教授:這個問題也是很多“大三陽”的患者比較關心的。如果“大三陽”的患者,經過抗病毒治療,達到了“小三陽”,同時伴有HBV DNA的陰轉,以及肝功能的復常,就意味著病毒復制得到了有效的控制。這種控制是基于針對抗病毒的免疫反應也得到了一定程度的修復。因為在沒有治療之前,“大三陽”患者針對病毒的免疫反應是比較低下的。

另外,從長遠來看,如果“大三陽”的患者轉換成“小三陽”以后,同時HBV DNA也陰性,轉氨酶復常以后,如果能夠維持相當長的時間,這類患者的預后會比持續“大三陽”的患者要好。特別是越早實現“大三陽”轉“小三陽”的患者,長期預后就越好。長期預后主要體現在疾病的進展可以延緩,發生重型肝炎、肝硬化、肝癌的比例大大降低。

所以,我們希望有肝炎活動的“大三陽”患者,能夠盡早抗病毒治療,盡早實現e抗原的血清轉換,也就是“大三陽”轉為“小三陽”。

另外一個意義是,e抗原的血清學轉換,是有望停藥的一個重要節點。經過抗病毒治療,“大三陽”的患者轉換成“小三陽”后,再經過一段時間的鞏固治療,患者是有希望在近期獲得停藥機會。然而,如果“大三陽”的患者沒有轉成“小三陽”就停藥,這些患者停藥以后,幾乎是全部復發的。

好大夫在線:那么在現在的治療指南中,停藥的標準是什么?

謝冬英教授:“大三陽”的患者抗病毒治療停藥的標準,首先要有一個前提,即必須是“大三陽”轉成“小三陽”,這是個基本條件;同時,對轉換的時間也有一定的要求。

從目前我們國家的指南,以及美國、歐洲、亞太的指南來看,所有指南中的停藥標準都有一個共同的要求,就是希望能夠實現“大三陽”轉成“小三陽”,也就是專業上所說的e抗原的血清學轉換。那么,轉成“小三陽”后要達到多長才能停藥呢?至少要一年以上。另外,我們國家的指南還對總的療程做了規定,希望總療程能夠超過兩年以上。只有達到這樣的標準以后,患者才可以考慮停藥,但指南也講到一條,即延長療程可以提高療效,這點也非常重要。

(選對藥物,提高停藥機會)

好大夫在線:那么,請問謝教授,患者如何選擇合適的藥物,可以提高停藥的機會?

謝冬英教授:目前抗病毒治療的藥物有兩大類:一類是干擾素類,是注射使用的;另外一類是口服的抗病毒藥物(核苷類似物藥物)。

干擾素經過一年的治療,大概1/4—1/3的“大三陽”患者能夠轉成“小三陽”。但停藥以后,一部分患者可能復發,或再轉回“大三陽”。

而目前應用比較多的是口服抗病毒治療的藥物,屬于核苷類似物,患者使用的比例最大,人數也最多?傮w來說,在使用口服抗病毒藥物的患者中,“大三陽”轉“小三陽”的比例也不是十分滿意。

目前在我國,口服抗病毒藥物主要包括替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋。從目前現有的研究數據以及臨床實踐來看,在這幾種口服藥物當中,替比夫定有相對更高的“大三陽”轉“小三陽”的比例。經過替比夫定治療一年,大概有1/4的患者能夠獲得“大三陽”轉“小三陽”,同時DNA陰性、肝功能恢復正常。而在治療時間方面,時間越長往往“大三陽”轉“小三陽”的比例會越高。用替比夫定治療四年,大概有53%左右的患者能夠獲得e抗原的血清學轉換,也就是“大三陽”轉“小三陽”。

對于早期應答較好的患者,比如治療半年時能夠達到HBV DNA陰轉,這部分患者治療四年后,大概66%的患者會由“大三陽”轉為“小三陽”。這個比例是比較高的了。

所以,我們在選擇口服藥物時,如果是一個“大三陽”的患者,又有希望轉成“小三陽”,我認為替比夫定應該是比較好的選擇。

好大夫在線:關于藥物的選擇,其他三位專家還有什么要補充的嗎?

高志良教授:同意謝教授的意見,講得非常清楚。

(鞏固治療——時間越長,復發機會越。

好大夫在線:您剛才講到在停藥標準中,除了達到停藥標準,之后還要進行鞏固治療,為什么要進行鞏固治療呢?

謝冬英教授:為什么要鞏固呢?因為乙肝病毒是一個非常頑固的病毒,打個比方,病毒就像是“野火燒不盡,春風吹又生”,病毒的“根”是存在的,也就是病毒復制的模板始終在肝細胞里。針對病毒復制的模板,目前的藥物是沒效的,很難把復制的模板清除掉。然而,治療時間越長,模板的數量就會越來越少,直至最后盡量把它清除掉,復發的機會也就越來越小。這個就是鞏固治療的理論基礎。

好大夫在線:那停藥之前,是不是有些監測或指標,可以預測患者今后的復發概率的高低?

謝冬英教授:在這方面,很多學者也在進行探討,但現在還不能肯定地說某一個指標能預測停藥后會不會復發,但現在有些指標可以參考。

第一,病人停藥時的狀態如何。如剛才講到的,是否已經發生了“大三陽”轉“小三陽”;如果沒有轉成“小三陽”的話,幾乎百分之百復發。

第二,停藥的時候表面抗原的水平,越低越好。如果表面抗原的水平在整個治療中沒有一個顯著的下降,或者說停藥的時候還維持在很高的水平,那么,停藥以后也是容易復發的。

第三,鞏固治療的療程長短。如果鞏固治療的療程不夠,也很很容易復發的。

另外,患者的年齡、伴隨的疾病、用藥等,都對復發的概率有一定的影響。

好大夫在線:這個年齡是指?

謝冬英教授:年齡越大,比如在40歲以上的患者,停藥后可能會更容易復發。

(應用替比夫定患者,停藥后70%多能保持病毒學應答)

好大夫在線:現在想請問謝仕斌教授,中山三院感染科在停藥方面有什么相關的研究和經驗嗎?

謝仕斌教授:剛才高志良教授講了,核苷類似物停藥后,總體復發率在50%左右;謝冬英教授也講了指南中有關停藥的標準,我們中山三院也做了這方面的研究。有一項研究是探討替比夫定停藥以后,患者的療效以及安全性的。這項研究回顧了使用替比夫定,并且達到上述停藥標準的病人,停藥以后復發的情況。

2007年到2011年期間在中山三院感染科就診,使用替比夫定進行抗病毒治療的慢乙肝患者,停藥后,最短隨訪時間24周,最長已經達到了204周,也就是五年的時間。隨訪期間,高達77%的患者能夠維持乙肝病毒檢測不到(HBV DNA陰性),且無一例發生重型肝炎。也就是停藥后,70%多的病人停藥后還能保持病毒學的應答,效果還是非常不錯的。

當然,我這里所說的主要都是達到停藥標準以后停藥的,相對來說比較安全,只有少數病人復發。

好大夫在線:謝教授,您能否給我們講一個實際停藥患者的病例?

謝仕斌教授:我有一位30歲左右、“大三陽”的患者,最早使用的是干擾素治療,因為療效不好,后換用了替比夫定治療。這個患者總共使用了三年左右的替比夫定,而且使用以后應答非常好,可以說達到了我們專業所說的早期病理學應答。

這個患者治療期間,很早就實現了DNA的陰轉,而且發生了e抗原血清學轉換,以及生化學的應答。有段時間,因為家庭的事情,這個患者沒有及時來隨訪,他就自行停藥了。停藥半年后,他又來找我隨訪。我告訴他,既然已經停了半年了,就定期隨訪吧。

結果,到現在已經隨訪一年半了,這個患者的各項檢查都很正常,一直維持DNA的陰轉和e抗原的血清學轉換,而且轉氨酶、肝功能也都正常。

好大夫在線:請問謝教授,如果停藥之后肝炎又復發了,還能不能再繼續治療?

謝仕斌教授:這個就要根據具體情況而定了。停藥后復發,如果沒有發生病毒的耐藥點變異,還是可以再用替比夫定。如果出現病毒耐藥位點的話,我們可以聯合其他的核苷類似物來治療。

(隨意停藥,可能引發重型肝炎)

好大夫在線:關于停藥患者的觀察研究,其他三位專家還有沒有其他可以分享的病例?

高志良教授:我們停藥的病例在全國算是不少的了,因為替比夫定從上市到現在才六年多一點,經過抗病毒治療以后達到“大三陽”轉“小三陽”,能夠停下來的病人屈指可數。

我們所做研究的這批病人,是按照指南要求,鞏固治療一年后停藥的,之后大概有23.8%的病人復發。從目前的數據來看,達到停藥標準后再鞏固治療一年,可能的話再治療兩到三年,同時表面抗原低于1500個國際單位,這樣的效果會更好。

如今,在廣東地區甚至在全國,使用阿德福韋的病人特別多,但如果病人沒有達到完全的免疫學應答而停藥,之后發展為重型肝炎的機會將很大。我們也會經常受到這種病人。所以,在此也特別提醒使用阿德福韋的患者,在沒有醫生的建議下,不要隨便停藥,否則可能會引起重型肝炎。

剛才謝教授也是說特別擔心這種情況,但是,在我們這組研究中,雖然有病人復發,但卻無一例發生重型肝炎,這是非常好的結果。

(醫生指導下停藥,遠離風險)

好大夫在線:請問崇雨田教授,剛才提到隨意停藥很危險。那么,具體都有哪些危險情況?患者需要具體注意什么?

崇雨田教授:像剛才幾位教授所講,臨床上確實有些病人不遵守醫囑隨意停藥。停藥要講究一個指征,而這個指征不僅僅是指標的問題,還有觀察指標變化的時間。比如,“大三陽”轉“小三陽”后,HBV DNA陰性,同時肝功能正常。三項指標同時保持這種狀態一年以上,才可以考慮停藥。

此外,能否具體停藥,還要考慮結合患者肝臟的基礎情況,如果他是一個肝硬化的患者,即使“大三陽”轉“小三陽”了,即使達到所謂的停藥指征,也是不主張停藥的,因為他的肝臟基礎決定了他不能停藥。如果沒有肝硬化,只是一個普通的慢性肝炎,在密切觀察下可以可以停藥的。

你剛才提的問題很好,在臨床上,有相當一部分的患者是沒有按照醫生的要求停藥的,也就是自行停藥。自行停藥的原因有很多,但主要是對抗病毒治療停藥的風險認識不足。當然,也有經濟上的問題,或認為長期服藥有副作用等。

如今,核苷類似物上市已經十多年了,這種不按照指南停藥的,或自行停藥的,風險非常大。

好大夫在線:具體的風險都有哪些?

崇雨田教授:主要是病毒復制,再次活躍,導致肝炎活動。就像剛才幾位教授提到的,嚴重的病人可能出現明顯的肝炎活動,甚至出現肝衰竭,危及到生命。這是我們最不愿意看到的。

但這主要不是跟抗病毒治療的藥物有關,而是與治療方法有關。我經常跟病人講,汽車是個好東西,但酒后駕駛、超速行駛,出了車禍不能怪汽車,而是你的方法不對。因此,患者一定要按照指南或者醫生的專業指導用藥,不能自行停藥,就像沒有駕照就開車,肯定會出事兒,但這不能怪汽車,只能怪自己。

好大夫在線:一定要在醫生的指導下規范停藥?

崇雨田教授:對。

(治療期間、停藥后,復查項目有不同)

好大夫在線:我們都知道,在乙肝治療期間,要定期檢測各項指標。那么,停藥后的隨訪和之前是否有不同?

崇雨田教授:隨訪對于所有慢乙肝的患者都非常重要,即使沒有達到抗病毒的指征,只要是表面抗原陽性都應該定期隨訪。

對于沒有達到抗病毒指征的患者,定期隨訪可以觀察病情的變化,及早發現是否有治療指征。

而對于正在進行抗病毒治療的患者,堅持隨訪可以觀察治療的療效。而療效好壞可以決定是不是要優化治療或繼續原來的治療方案。同時,隨訪還可以監測藥物的副作用,雖然核苷類似物的副作用比較輕微,但畢竟存在。另外,雖然抗病毒治療可以減少肝炎的活動、減少纖維化,延緩疾病的進展,但由于疾病本身的進展,還是有一些病人在治療的過程中可能會出現肝硬化、消化道出血、肝癌等情況,所以,也一定要定期到醫院隨訪。

第三種情況是,抗病毒治療效果后達到停藥指征,在醫生建議下停藥后的。這時,有些病人的自我感覺非常好,以至于忽略了停藥后的復查。這在指南里寫得很清楚,停藥以后前半年,建議一到兩個月就復查一次;超過半年以后,可以三個月復查一次。

停藥后的隨訪,至少要一年以上。實際上,我們在臨床工作中發現,一年還是太短,至少要兩到三年以上。兩三年以后,可以適當延長隨訪的間隔時間,但不等于不隨訪。

我始終認為,只要是乙肝病毒感染者,只要表面抗原沒有轉陰,就要定期到醫院隨訪,而不是說治療的時候隨訪,停藥以后就不隨訪了。

好大夫在線:隨訪過程中,患者需要監測哪些指標呢?

崇雨田教授:這些隨訪的項目要因人而異,同時也和治療手段密切相關。如果是使用干擾素的患者,除了監測抗病毒的效果,如“大三陽”“小三陽”或HBV DNA、肝腎功能以外,還要監測與干擾素副作用相關的指標,如外周血相、甲狀腺功能、血糖等。 如果是應用核苷類似物進行抗病毒治療,就要檢查腎功能、肝功能等。

針對不同的病人,醫生會設計具體的檢查項目,而不是泛泛而談地做全套。我們中山三院感染科會針對不同的病人,會設計不同的檢測項目。而這些檢測項目,第一要了解治療的效果,第二要規避或及時發現治療過程中的一些副作用,以便醫生調整治療方案。

同時,在隨訪過程中,醫生還要對患者的精神狀態進行評估,這個是生化檢查做不到的,所以,我們強調隨訪一定要患者面對面地與醫生溝通。

好大夫在線:停藥之后的檢測項目會和治療的時候有變化嗎?

崇雨田教授:有相似的地方,但由于停藥以后,對藥物所帶來的副作用的監測相對就不那么強調了,更多關注的是病毒的應答是否持續,是不是會出現肝炎的活動或者病毒的反跳。另外,就是注重影像學的檢查,尤其是肝臟的影像學,發現有無肝癌的出現。

(隨訪也要個體化)

好大夫在線:如果患者規范停藥之后,隨訪的頻率是多少呢?

崇雨田教授:按照指南所講的停藥建議:半年內,每兩個月左右復查一次;半年以后,每三個月復查一次。算下來,一年也就是四到五次,并不是很多。但無論如何,一定要檢查,千萬不要停藥后再也不復查。

一年以后,我建議每個季度都檢查一次,最好能堅持兩到三年。然后,再視情況而定,如患者的肝臟情況、年齡、工作性質等,比如患者工作很勞累,復查的密度就要多一點,而工作相對清閑,肝臟基礎較好的,可以適當延長復查時間。

如前面所講,治療要個體化,而隨訪同樣要個體化,具體到每個人,多長時間隨訪一次,隨訪的內容等,也要進行 個體化的設計。但隨訪的大原則卻是一樣的,規律隨訪保平安。

(隨訪不規律,感覺“不舒服”,為時已晚)

好大夫在線:您在臨床上,遇到過沒有規范隨訪而出現危險情況的病例嗎?

崇雨田教授:這種病例非常多。很多病人停藥以后,就認為萬事大吉了,直到身體不舒服了才來看醫生。但很多人都知道,肝臟是個沉默的器官,剛開始出現肝炎的時候,可能沒有什么癥狀。但如果自我感覺到不舒服了,如胃口差吃不下飯、臉部黃染、肚子脹,那時候疾病已經緊張到非常嚴重的地步了。這時候,治療就非常被動了。

我們經?吹接行┎∪送K幰院笠恢睕]復查,知道不舒服的時候再來,一問停藥已經半年以上了。這時候再檢查,他的生化指標已經非常差了,已經達到了肝衰竭的狀態了。這種病人,病房每年都有。以前,這些患者不少還來自大中型城市;如今,經過幾年的反復教育,這類病人越來越少,但仍然存在,但來自相對偏遠落后的地方較多。

我覺得要呼吁各地的病友或網友,規范隨訪非常關鍵!而且,規范的隨訪一定要到專業的醫生那里去,因為只有專業的醫生,才會給你一個合適的、按照你的需要設計的隨訪項目。有時候,有些病人也隨訪,但隨訪的項目不完整,有的甚至連HBV DNA都不做。

從目前觀察到的規律來看,停藥以后,如果復發,首先是病毒學的突破,即HBV DNA先升高起來。然后,經過三個月或者更長一段時間肝功能才出現異常。中間的這段時間非常重要,如果病毒學升上來以后,及時的進行再治療,就是你剛才問謝仕斌教授的問題,此時再治療的話是可以取得很好的效果。但如果等到肝功能都很差了,甚至出現了黃疸,那時也可以治療,但治療效果就很差,而且病人身體所受的創傷也要大得多。

(隨訪門診,醫患共同合作)

好大夫在線:關于隨訪,其他專家還有和網友們分享的嗎?

高志良教授:在座的教授也好,全國的教授也好,對病人規律的隨訪都非常地重視。在全國來講,我們科針對乙肝、丙肝患者的規律隨訪是較早付諸實踐的,在這點上,崇雨田教授和謝冬英教授給了我們科大力的治療。到現在為止,我們的隨訪門診差不多有八年多的時間了。

在我們的隨訪門診,現在有七個專門的護理人員負責隨訪工作,搜集、整理病人所有的資料,與病人定期聯系。如今,規律隨訪已有將近一萬例乙肝病人,丙肝病人將近1400多例。

相對而言,我們科的病人依從性比較好,主要是跟隨訪工作到位密切相關;颊邥宄乜吹,只要規律隨訪,在專家的指導下,他的生活質量非常高,身體也得到足夠的保障。在這方面,我們的隨訪系統是非常健全的,希望能夠結合病人的特點給予個體化的隨訪檢測。乙肝伴隨患者的時間非常長,因此,患者要做好長期斗爭的準備,規律隨訪。

好大夫在線:對于規律隨訪,那么患者最需要警惕哪些點呢?

崇雨田教授:主要是配合醫生。我們科的幾位教授,都采用隨訪系統,病人相對比較固定,醫患溝通起來也比較容易。另外,長時間規律隨訪,醫生對檢查結果的解讀也會比較專業。

至于患者要配合醫生,其實非常簡單,按照醫生的要求和時間,復查即可。另外,復查項目切不可偷工減料,針對病人的具體情況,我們會開出最優化的檢測項目,如果漏查就可能達不到復查的目的了。

雖然我們不能把病人都治好,但通過隨訪,我們希望病人能最終獲益。有時候,我們發現管好一個病人,之后可能會有好幾個病人以他為榜樣。如今,在我們這里看門診的病人,都知道我們有個隨訪系統,有很多病人也會主動要求加入這個系統,這也是我們希望看到的。

但有些病人,由于地理位置或生活環境無法到中山三院的,可以就近找專業的醫院,負責任的醫生進行長期的、規律的隨訪。隨訪不是一廂情愿的,需要醫患的互相配合。

好大夫在線:最后,希望就慢乙肝“大三陽”的治療,請幾位專家總結性地跟我們的患者朋友們說一句話。

高志良教授:首先,從戰略上講,要做好長期斗爭的準備。即使經過治療后能夠穩定,病毒完全清楚也要好多年,甚至終身,不要寄希望于速戰速決。但是,這個長期斗爭準備,不是說一直帶病工作,這是一種正常狀態,只不過病毒沒有徹底清除,身體內有顆定時炸彈。

第二,在戰術上,要選擇適當的時機進行治療。比如“大三陽”攜帶者,需要定期復查,及時發現最佳的治療點。有些病人經常不來復查,可能三月份的轉氨酶搞了,而而六月復查的時候又不高了,就會錯過最佳時機。

第三,心態要保持樂觀。社會對乙肝“大三陽”患者的壓力是比較大的,包括就學、就業、婚育等,他們可能會遇到歧視、障礙等。但這個病是可以穩定、可以控制的,患者朋友們不需要背上一個沉重的包袱。我們胡須社會關心、支持,同時讓經過積極治療的病人健康地生活。

所以,希望乙肝“大三陽”的患者,要從戰略、戰術、心靈上進行堅持不懈的戰爭。

好大夫在線:停藥問題是今天訪談的主題,崇雨田教授有什么要建議我們患者的嗎?

崇雨田教授:我覺得停藥后要重視隨訪,一句話:‘規律隨訪保平安’。

謝冬英教授:最近兩年有學者研究報道,替比夫定在使用過程可以改善腎臟狀況,比如治療肝硬化病人,重肝病人,腎臟的改善似乎比其他藥物有優勢。這個藥物為什么使用之后對腎功能有改善作用,是個伴隨現象,還是有新的更多的機制?這個還需要更多的研究去證實,第一證明它是否確實有保護作用,另外,希望能夠找到保護作用的機制。

謝仕斌教授:乙肝是一個長期慢性的疾病,患者一定要重視乙肝。另外特別建議患者一定要找規范的比較正規的醫院,專業的醫生,規范的隨訪。不要隨便聽信一些游醫、偏方,這是非常重要的,因為這方面我們的經驗教訓非常多。一定要找專業的醫生,專業的醫院,規范的治療。

好大夫在線:非常感謝四位專家今天的精彩講解,希望對患者朋友們有所幫助,我們下期節目再見!

訪談現場專家合照

出品:好大夫在線 | 策劃:陳慕賢 | 制作:陳慕賢 | 設計:于佳穎 |

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