乙肝有可能治愈嗎

乙肝治愈是一個漫長的過程,要分階段進行,不要追求一下子就徹底治愈。無論是臨床控制也好,免疫控制也好,對于乙肝治療都非常重要。特別是要追求臨床控制下的免疫控制,只有免疫控制了,最后才有機會走向治愈。這需要一個相當長的過程,但只要你不放棄,是可以達到臨床治愈的。

本期訪談嘉賓:中山大學附屬第三醫院傳染病科

高志良 教授  謝冬英 教授  林炳亮 教授

    

乙肝治愈要經歷四個階段

訪談全文

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好大夫在線:各位患者、網友以及在場的各位媒體,大家好!今天,7月28日,是世界肝炎日,今年的主題是“廣拓思路”。治療乙肝,應該怎么廣拓思路?今天,我們非常有幸地邀請到來自中山大學附屬第三醫院的三位肝病專家,他們分別是:中山大學肝臟病醫院副院長、感染科主任高志良教授;高教授同時也是廣東省病毒性肝炎醫學研究中心的主任;另外還有感染科副主任謝冬英教授和林炳亮教授。

說到乙肝,大家都非常關心,尤其是治愈這個問題。而疾病的治愈一直是每一個患者的夢想和追求,那么,對慢性乙型肝炎而言,有沒有可能徹底治愈呢?

高志良教授:今天是世界肝炎日,非常重要的一個日子。中國的乙型肝炎非常多,全世界的乙型肝炎中,將近有十分之一在中國。乙肝的治療經過這么多年的發展,已經到了可以提出能否治愈的階段,我想這個問題也是廣大患者最關心的問題。

最終清除乙肝病毒,這是所有醫生和患者的期望。經過很多年的研究,特別是抗病毒藥面世以后,有患者已經達到了表面抗原清除、出現表面抗體的效果,這種情況就是治愈了。這說明治愈不是不可能的,也許我們現在還沒有找到一個很好的辦法,但是已經看到了苗頭,我們現在正在往這個方向發展。

好大夫在線:對于乙肝而言,什么叫徹底治愈?

高志良教授:所謂徹底治愈,最高的目標是肝細胞里面的cccDNA全部清除。通常,患者能夠看得見的,是乙肝兩對半檢查中的表面抗原消失,出現表面抗體(抗HBs);但有些患者的表面抗原雖然清除了,但肝細胞里面可能還有cccDNA,而我們追求的最高目標是清除肝細胞里面的cccDNA,這才叫做徹底治愈。

好大夫在線:如您所說,乙肝病毒現在仍難以徹底清除掉,實現徹底治愈應該還有一段很長的路要走,但對患者而言,他還是希望能夠獲得病情的永久控制,病情發展能夠延緩,生活質量有所改善。像這樣的臨床治愈目標,患者能夠實現嗎?

高志良教授:這個是可以的,因為乙肝是慢性病毒感染,它的治療真的是一個非常漫長的路。我們提出最高目標是追求乙肝病毒徹底清除,沿著這個目標,我們要經歷很多步驟。通常情況是這樣的:一個乙肝病毒攜帶者,他可以不治療,先做觀察;一旦發作,達到了治療標準,就必須盡快、毫不猶豫地進行治療。

患者要積極治療,但也不要想著一步登天,把要求設得特別高。治療效果分為幾個階段:第一個階段叫臨床控制。什么叫臨床控制呢?就是經過抗病毒治療以后,整個HBVDNA一直持續陰性,這種情況下,可能還要長時間用藥。當HBVDNA控制以后,整個疾病的進展就明顯的延緩,最后也可以達到減少肝硬化、肝癌的發生,這是第一步。

第二階段是免疫控制,病毒控制以后,機體免疫得以恢復,這個時候可以看到大三陽轉小三陽,這是第二步。

過了很長一段時間以后,可能患者的表面抗原也會消失。像我們的研究可以看到,一旦出現大三陽轉小三陽,或者叫e抗原血清轉換,經過十幾年的時間,有相當一部分患者的表面抗原清除了,這是第三個階段。

這是一個漫長的過程,要分階段進行,不要追求一下子就徹底治愈。無論是臨床控制也好,免疫控制也好,對于乙肝治療都非常重要。特別是要追求臨床控制下的免疫控制,只有免疫控制了,最后才有機會走向治愈。這需要一個相當長的過程,但只要你不放棄,是可以達到臨床治愈的。

好大夫在線:目前來說,實現臨床治愈的難度大嗎?

高志良教授:如果說追求最高的目標,也就是徹底治愈,難度當然非常大。退而求其次的目標是臨床治愈,即表面抗原清除。比如干擾素治療一年,超過8%的患者可以實現表面抗原清除;另外,經治療后,大三陽轉成小三陽的患者能夠停藥,到了10年、14年的時候,將近有50%~80%的患者表面抗原清除,可見,這個前景是非常好的。所以說,治愈不是沒有希望,但不是短期內可以達到的目標,一定要堅持長期治療。

我們國家在各個城市做過幾次調研,有很多患者希望兩三年就把乙肝完全治好,這是不可能的。我們一定要有理念,首先是要臨床控制,然后是免疫控制,最后才能走向臨床治愈。

病例分享

病情描述:

檢查出乙肝1年,病毒8次方,e抗原1140?共《緝芍芎,病毒降至三次方,e抗原400。之后每個月檢查一次,但是沒有檢查病毒。最近三次檢查結果肝功一直正常,e抗原分別是21,19和21,今天檢查病毒為2.56的二次方,正常值為小于1000。

希望提供的幫助:

有以下幾點困惑,肝功正常后,e抗原下降速度越來越慢,是否需要追求盡快使e抗原血清轉換?e抗原從19上升到21,為什么會升高,是藥物效果不佳或者耐藥的征兆嗎?

高志良教授:這個患者的治療效果還是不錯的,HBVDNA明顯下降。在治療的反應方面,患者間是有差別的,各種不同的藥也有差別的。在所有患者當中,24周之內HBVDNA完全下降的比例,只有70%左右,治療以后病毒的下降是一個緩慢的過程;颊咭酪稽c,病毒不是靜止的,HBVDNA每天都在復制,在跟藥物抗衡?共《舅帪槭裁疵刻於家,因為如果幾天不吃,病毒很快就復制了。

這位患者的e抗原下降還是比較明顯的,出現從19上升到21,這種波動是很微弱的,可以繼續觀察。原因有兩種可能,一種是病毒還在復制,而不是靜止地等你來殺掉它,所以會波動;第二種情況是診斷試劑問題,也可能導致波動,但有下降的趨勢就說明效果是不錯的。

記者:現在抗病毒治療已經非常普遍了,哪些患者獲得臨床治愈的機會會比較大呢?

高志良教授:在整個乙肝群體里,有一部分患者的療效是非常好的。第一種是檢測出來的HBVDNA水平不是很高的患者。如果超過10的7次方甚至8次方,治療效果就會顯得差一點,病毒降得慢一點,因為本身病毒水平就很高;第二是年輕一點的患者;第三種是初治的患者,也就是沒怎么用過抗病毒藥的。有些患者不規范地使用了一些抗病毒藥,可能會導致病毒的改變。另外,最重要的一點,是治療的時候轉氨酶水平要升高一點。為什么呢?因為這說明機體有免疫力,如果轉氨酶水平比較低的話,往往療效就不是很好。

我們再次提醒,不是所有乙肝患者都能夠有這么好的效果,比如說病毒比較復雜,HBVDNA水平很高,或者家庭里有肝癌或肝硬化家族史,或者是因母嬰感染患病的,這些患者相對比較難治。

記者:剛才介紹了大三陽患者的情況,但小三陽患者本身e抗原就是陰轉的,這種情況怎么辦?還需要治療嗎?

高志良教授:e抗原陰性患者里,也有20%-40%屬于慢性乙肝肝炎的,即HBVDNA是陽性,轉氨酶反復升高,我們叫作e抗原陰性的慢性乙型肝炎。如果e抗原是陰性的,HBVDNA是陰性的,肝功能又正常的,我們叫非活動狀態。你講的這種e抗原陰性,HBVDNA陽性,病毒是活動性的,必須治療;不治療的話,乙肝對這些群體的危害反而更大。

好大夫在線:剛才提到e抗原血清學轉換(也就是常說的大三陽轉小三陽)是實現表面(S)抗原血清學轉換,即實現臨床治愈的重要前提,這是否說明e抗原血清學轉換對大三陽患者有著特別重要的意義?

謝冬英教授:這是毫無疑問的。對于大三陽的患者,如果能夠轉換成小三陽,特別是經過治療以后轉換成小三陽,意味著機體針對乙肝病毒的免疫反應得到了一部分的修復,所以,肯定是有一個非常積極的意義。

從現有的科研證據來講,大三陽的患者如果能夠轉成小三陽,一方面是肝硬化的發生比例明顯降低,包括原本已經肝硬化的患者,如果他能夠實現e抗原轉換,也就是大三陽轉成小三陽,病情的進展速度也會減慢。第二方面,實現了大三陽轉為小三陽之后,這些患者的肝癌發生比例也會顯著降低。第三方面,從對慢性肝炎患者的長期隨訪觀察結果來看,如果能夠實現大三陽轉為小三陽,小三陽的患者(不管是治療以后轉換的小三陽,還是沒有經過治療就轉為小三陽的患者),生存率都明顯高于持續的大三陽患者。從這三點來講,實現e抗原血清學轉換可以大大改善患者病情,也改善愈后,同時延長生存期,改善生活質量。

另外,對正在接受治療的患者來講,e抗原發生血清轉換,也就是大三陽轉小三陽的過程,跟后續可能發生的耐藥以及停藥以后的復發有著非常密切的關系。如果在治療的過程中,大三陽沒有轉成小三陽,就意味著暫不能停藥,否則會容易復發;而且,在長期治療的過程中,發生耐藥的風險,比那些已經轉成小三陽的患者要大。

所以,從上面幾點來看,大三陽的患者發生e抗原的血清轉換,也就是大三陽轉小三陽,是非常有意義的。

好大夫在線:e抗原發生血清轉換以后,對表面抗原轉陰有什么指導意義?

謝冬英教授:對于大三陽的患者來說,只有先發生了e抗原的血清轉換,就是說大三陽轉小三陽之后,才有可能進一步發生表面抗原的轉換,就是表面抗原的消失,甚至出現更好的狀態——表面抗體陽轉。所以,這是一個前提。

好大夫在線:既然e抗原血清轉換這么重要,那我們怎么提高其轉換率?

林炳亮教授:在什么情況下能夠達到e抗原血清轉換呢?這涉及幾個問題。

第一,如何來選擇治療的時機。比如,患者處于免疫活動期時進行抗病毒治療,可能e抗原轉換率就會比較高。如何判斷一個患者是不是處于免疫活動期呢?第一,看HBVDNA復制水平,對于HBeAg陽性的患者來講,HBVDNA的復制狀態要達到105/mL,而HBeAg陰性者,要達到104/mL;第二,出現肝炎活動的表現,比如說轉氨酶升高,按照指南的意見,超過正常值上限的兩倍以上;第三,排除乙肝病毒以外的原因引起的轉氨酶升高的情況,就可以大概確定患者處于肝炎的活動期,是一個比較好的治療時期。

符合抗病毒治療的患者中,并不是說每一個人都能達到e抗原血清轉換的,什么人群的e抗原血清轉換率會更高呢?有幾個相關因素:第一,跟治療前HBVDNA的水平有很大的關系,如果高過10的7次方,e抗原血清轉換率就會大打折扣。第二,還要看轉氨酶的水平,目前的研究認為,轉氨酶越高,抗病毒治療的e抗原血清轉換率就越高。但是,要提醒大家,用核苷類藥物治療,轉氨酶無論多高都沒有問題;但選擇干擾素治療的話,轉氨酶太高就要注意風險,如高過正常上限的10倍,這個時候用干擾素治療,也許e抗原血清轉換率很高,但有些人免疫活動太厲害,可能會出現肝炎、肝功能惡化,甚至肝衰竭的情況。另外,年齡因素也很重要,年輕人的免疫功能比較強,這個時候治療效果會比較好。

還有一個很重要的因素,就是如何選擇藥物的問題。什么藥物能讓e抗原血清轉換率更高一些?我們要根據患者的不同狀態來確定。比如說,病毒量比較高的患者,如在10的7次方以上,就要選擇一些強效、低耐藥的藥物,快速地把病毒壓下來,減少將來耐藥的出現;對于病毒量不是太高的,比如10的7次方以下,轉氨酶又比較高,這個時候藥物的選擇余地就很多,我們目前所用的抗病毒的藥物,包括干擾素類和核苷類藥物,都可以選擇。

但要最終達到表面抗原的血清轉換,或者e抗原的血清轉換,其中一個很重要的因素是免疫清除的過程。因此,我們在選擇藥物的時候,更傾向于有免疫調節作用的藥物,比如說干擾素,而在核苷類藥物里,比如說替比夫定,有證據認為,它在抗病毒因素以外,還有一定的免疫調節作用;而且也有一些研究認為,對e抗原陽性的患者(所謂的大三陽患者)來講,替比夫定的e抗原血清轉換率明顯高于拉米夫定。

上述的都是用藥的問題,還有另外一個問題——是不是用藥之后就萬事大吉呢?在隨后的治療過程中,如何來提高e抗原血清轉換率?這就涉及到隨訪。

患者在治療的時候,一定要跟醫生保持比較密切地溝通。比如說每三個月要監測一次病毒量,特別是在治療24周的時候,要進行療效評估。如果24周之后,病毒量還沒有達到理想的目標,比如病毒量還很高,或者沒有達到目標水平,可能就要調整治療,就是所謂的優化治療的概念。提醒各位患者,決定一個治療方案僅僅只是開始,后續的治療,還要密切地跟你的主管醫生溝通,為了提高e抗原血清轉換率,治療方案可能還要調整。

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病情描述:

今年4月份體檢發現谷丙轉氨酶173,谷草轉氨酶64,乙肝檢查一三五項陽性,HBVDNA:2.06e 07,余無不適;經口服天晴甘平2#tid 聯苯雙酯5#tid治療1個月,現谷丙轉氨酶49 谷草轉氨酶79,自感體乏。

希望提供的幫助:

請大夫評價病情,應如何治療, 目前是否需要抗病毒治療?

林炳亮:這是一個在臨床上很普遍的問題。我不知道這個患者的年齡,但從這個患者的情況來看,他今年4月份開始起病,即便到現在這個時間,大概也就是三個月左右。當然,對這個患者來講,我們要詳細追尋他的病史,比如說除了這次,他以前有沒有肝炎活動?第一次出現肝功能異常是什么情況?其中一個很重要的問題是,患者雖然是大三陽,病毒量也升高了,但轉氨酶的升高,有很多因素可以導致,比如說這個患者有沒有感冒,有沒有使用什么藥物,有沒有喝酒等等,這些因素都要排查。

指南上建議,對初次出現轉氨酶升高的患者,有必要排除別的原因,可以觀察3到6個月左右,最后再決定究竟用不用抗病毒治療。在決定的時候,一個很重要的工作就是要對病情進行很好的評估:假如這個患者是肝硬化,那么,肯定當機立斷要抗病毒治療,但如果僅僅是一般的慢性乙型肝炎,剛開始起病,這樣處理也是可以理解的,先用一般的護肝藥,觀察隨后病情的變化情況。

具體對這個患者來講,我們目前的判斷是,第一,護肝的治療效果是不理想的,最關鍵的一個指標就是谷草轉氨酶,治療前是60多,但治療之后是70多。目前這些護肝藥物,包括聯苯雙酯類藥物,對降低谷丙轉氨酶效果比較好,但谷草轉氨酶升高了,說明肝炎活動還是在進行的。這種情況下,要判斷肝炎活動究竟跟病毒有沒有關系,假如別的因素都排除了,確定是病毒引起的轉氨酶升高,就要啟動抗病毒治療。當然,還要做很多評估,包括病史詢問,影像學檢查有沒有肝纖維化,必要的時候做肝穿等,綜合判斷,最終得到一個合理、有效的治療方案。

好大夫在線:乙肝的治療非常專業,在治療的過程中,雖然大家都知道這將是一個長期的抗病毒過程,但患者們都想知道,我究竟什么時候能停藥。實現大三陽轉小三陽后,是否意味著可以停藥?

謝冬英教授:對于大三陽的患者,目前全世界都沒有一個公認的停藥的標準。在中國,2010年頒布了一個《慢性乙型肝炎防治指南》,在這個指南里面,提出了大三陽患者口服抗病毒藥物的停藥參考標準。在這個標準里面,普通的慢性乙型肝炎患者要達到一定的治療效果才能停藥;這些效果主要包括三個方面:第一,必須從大三陽轉換為小三陽,且保持至少一年以上;第二,同時伴有HBVDNA已經檢測不到,就是說普通老百姓所說的病毒陰性;第三,肝功能要恢復正常。如果總療程達到兩年以上,并且這三個指標都同時達到,且持續一年以上,可以嘗試著停藥。

但這里要強調,必須要用一個很敏感的方法去檢測是不是真的從大三陽轉成了小三陽,以及HBVDNA,就是所謂的病毒量有沒有真正達標。而且強調必須在醫生的嚴密監測下停藥。

另外,這樣的停藥標準,只適合于普通的慢性肝炎,而不適合于特殊的人群。哪些情況是比較特殊的?比如說肝硬化的患者是不能停藥的;第二,如果是器官移植以后的患者,包括肝移植或腎移植等其他移植的,乙肝表面抗原是陽性,這些患者是不能停藥的;第三,因為其他的疾病需要長期使用免疫抑制劑的,比如說用激素治療,或者反復進行化療,這些患者也是不能停藥的。

最佳的標準是什么?達到什么樣的標準之后停藥才是最好的?目前還需要更多的證據去證實,也許這個標準在未來的一年之內或者兩年可能會改寫,因為達到這樣的標準之后,有相當一部分人會復發。

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病情描述:

發現乙肝二十年了,2008的3月份轉氨酶升高開始服用替比夫定。一年前大三陽轉小三陽,現在乙肝五項定量,表面抗原陽性,表面抗體陰性,e抗原陰性,e抗體陽性,核心抗體陽性,HBVDNA小于100Iu/ml,肝功能及CK正常。

想得到怎樣的幫助:

請問這種情況能不能停藥,如能,要注意哪些事項?

謝冬英教授:如果是一個普通的慢性肝炎的患者,就符合我們剛剛所講到的停藥標準。他剛好達到了大三陽轉小三陽一年的時間。但首先,我想告訴這位患者,還是要經過準確的、靈敏度高的方法來確認你是否達到了真正的停藥狀態;第二,就我本人經驗來看,我認為繼續延長療程能夠取得更好的療效,也就是說繼續用更長一段時間后再停藥,比大三陽轉小三陽一年就停藥,復發風險小得多。所以,我建議,如果沒有藥物副作用,經濟上也能夠承受,還是應該繼續鞏固治療,然后再考慮停藥。

如果達到標準后停了藥,之后就可以不理它了嗎,并不是這樣的。乙肝病毒是非常頑固的病毒,不同于普通的感冒病毒或者是腸道的病毒,它有一個非常特殊的結構,病毒復制的模板會長期存在肝細胞的中心,就是肝細胞核里面,目前還沒有有效的藥物能夠直接清除它;假如這個病毒復制的模板還存在,一旦停藥以后,病毒就會再次復制;當病毒復制到一定的程度,達到一定量,就會再次引起肝炎復發。有的患者就會問,為什么事先不能檢測它到底還在不在?的確,我們除了沒有辦法直接清除它以外,也沒有很好的辦法來檢測它,只能通過延長療程,讓鞏固治療的時間更長一些,來盡量減少模板的生成,從而減少復發的機會。

大多數的復發會發生在停藥以后的6到9個月之內,這是復發的高危時間段,即便在醫生的指導下停的藥,也是如此。所以,更重要的是,停藥以后要在醫生的指導下進行監測。在6到9個月之內,我們希望患者每個月都來復查。復查什么項目?主要是監測病毒的水平,就是HBVDNA,以及肝功能的變化;還有兩對半。因為大三陽轉小三陽之后,有可能再恢復——由小三陽變成大三陽,所以,在6到9個月之內要監測得更頻繁一些。6到9個月之后,如果病情很穩定,沒有復發,恭喜你,這是一個很好的結果,但還是不能掉以輕心,至少每年兩次的監測還是非常必要的。因為時間長了之后,還有患者會復發。所以,一旦有了慢性乙型肝炎病毒感染,對這種疾病的監測就是長期的,也可以說是終生的。

除了監測有沒有復發之外,還要監測有沒有發生肝癌。有的患者會問,怎么減少復發的風險?一個是不要隨意的停藥;第二是延長鞏固治療的時間;同時,由于影響復發的因素很多,所以我們還要考慮其他方面。但有一點很重要,對于特殊的患者,比如肝硬化、器官移植或使用免疫抑制劑的患者,是不能停藥的,因為停藥以后,他一定會復發,而且病情會很嚴重。

另外,患者的年齡對停藥以后的復發也是有影響的。如果是40歲以上的人,停藥以后復發的比例會更大,所以停藥要慎重。還有,如果沒有達到停藥標準就停藥,或者說表面抗原還處在很高的水平,這個時候停藥,復發的風險還是比較大的。

停藥以后怎么來減少復發,使病情更加穩定?這需要患者跟醫生密切地配合,良好地溝通,還要有非常好的耐心、信心,才能達到比較好的狀態。

記者:HBVDNA下降跟e抗原甚至表面抗原轉陰之間是什么關系?病毒轉陰后大概需要多久,e抗原才會轉陰?

謝冬英教授:這個問題也是患者非常關心的一個問題。表面抗原的轉陰應該要經歷三個階段:抗病毒治療第一步要達到的就是病毒的陰轉,即HBVDNA是陰性的。只有達到了這樣的一個狀態,才有可能進一步出現大三陽轉小三陽;當大三陽轉小三陽之后,才有可能發生表面抗原的轉換。

至于病毒已經測不到了,什么時候會發生大三陽轉成小三陽呢?其實這是不確定的,并不是說每個患者都能夠從大三陽轉為小三陽。目前的治療情況是,接受干擾素治療的大三陽患者,在治療結束的時候大概不到一半的比例會由大三陽轉小三陽,當然,干擾素治療還有一個后續作用——有一部分患者在治療結束時還沒有轉成小三陽,但停藥以后可能會發生轉變,甚至有些患者會發生表面抗原的血清轉換。而對于口服的抗病毒藥物來講,不同的藥物,治療后大三陽轉小三陽的比例是不同的。像替比夫定,相對來說是比較好的,但不同患者間也有差距,有的高一些,有的低一些。影響轉換的因素還是挺多的,比如說轉氨酶水平越高,病毒水平越低,以及在治療前e抗原的水平越低,又比較年輕,他就更容易在HBVDNA陰轉之后發生e抗原的轉換。如果治療前轉氨酶比較低,病毒水平特別高,或者e抗原的水平非常高,免疫力又比較低下的,比如接受過移植或者要使用免疫抑制劑的患者,即使HBVDNA已經是陰性了,但從大三陽轉成小三陽的機會還是非常低的。

好大夫在線:乙肝抗病毒藥物要長期使用,大家都關心它的安全性,尤其是很多網友都擔心抗病毒藥物的腎毒性問題。

林炳亮:目前這些抗病毒藥物,總體來看還是比較安全的。常用的兩大類抗病毒藥物,一類是以干擾素為代表的免疫增強劑,另外一類是核苷類的藥物。相對來講,干擾素的不良反應會更多一些,最常見的是流感癥候群,還有的患者會出現免疫性疾病的活動,如出現甲亢,或者白細胞、血小板下降等一系列問題;還有用干擾素的時候一定要注意,有些患者可能會出現抑郁癥,甚至有自殺的傾向。

而核苷類的藥物,不同的藥物出現的不良反應是有所區別的。比如說比較常用的恩替卡韋、拉米夫定,在治療過程中要注意監控淀粉酶,因為有些人會出現胰腺炎;還有剛才提到的替比夫定,用的過程中要注意肌炎的問題,這些在醫生的觀察下是可控的。

剛才提到一個很重要的問題,就是腎功能的問題,隨著抗病毒藥物使用時間的延長,可能會對腎功能有影響,但研究認為主要是阿德福韋、替諾福韋對腎臟有一定影響。若用腎小球濾過率的評估值來算,一些資料顯示,大概會有20%的患者會有輕微的腎功能損害。所以,治療過程中一定要對腎功能進行監控,注意肌酐等腎功能相關指標的檢測。

另外,對腎功能的影響,除了平時所講的肌酐之外,還有一個很重要的情況,現在越來越多的病例報道患者出現磷酸的丟失,導致低磷酸血癥。如果有些患者在用藥過程中,出現明顯乏力,下肢疼痛等,就一定要注意有沒有低磷酸血癥。很多醫生會忽略這一點。

但總體來說,這些藥物都是比較安全的;當然,也有潛在的風險,一定要進行很好的監控。

記者:我們都知道乙肝抗病毒的治療過程時間很長,不少患者很難堅持下去,甚至會出現用藥不規范的情況,這樣會不會造成什么不良后果呢?還有,臨床上怎么提高患者的治療依從性?

林炳亮教授:對醫生來講,我們更喜歡回答這個問題。很多患者決定了用抗病毒治療之后,因為用藥時間很長,并不是每個人都能堅持,有的時候就漏服了;還有些人覺得病毒控制了,就自行停藥了,也不和醫生溝通;或者原來是每一天吃一粒,自己改成了兩天吃一粒。這樣的不規范用藥的情況很多,會帶來很嚴重的后果。

第一,抗病毒的效應肯定會下降,e抗原血清轉換或者表面抗原轉換機會肯定受影響,甚至出現肝炎的活動。

第二,特別是核苷類藥物,這類藥物都是以抑制HBVDNA酶為主的,只是抑制病毒復制,并不是殺病毒藥物。不規范的用藥或停藥,就容易出現耐藥。一旦出現耐藥,特別是多重耐藥,整個醫療成本反而會上升,而且這類患者容易出現病情加重。

第三,臨床也看到很多患者因為不規范用藥,出現肝炎重新活動。我們接收的很多重癥患者,其中很大部分是因為使用核苷類藥物之后,隨便停藥導致的。比如,患者用藥之前已經有肝硬化了,本來應該長期用藥的,但他隨便停藥,或者不規范用藥,就可能出現肝炎的活動,甚至出現爆發性肝衰竭。而一旦出現肝衰竭,60%以上可能會死亡。所以,患者在用藥過程中,一定要跟醫生保持密切的聯系,不要隨便的停藥,或者是不規范用藥,不能按照自己的想法來調整藥物。

如何讓患者保持很好的依從性,這不單是患者的問題,還有醫生的問題。首先,第一點就要跟患者有很好的交流,告訴他為什么需要用抗病毒治療、不抗病毒可能出現什么危害;颊吡私馇宄,更容易接受治療的方案,而且很好地配合治療。第二,長期用藥,一定要有一個很好的監督,避免漏服。如何監督?有很多方法,譬如可以用手機每天定個時間,提醒自己要用藥了;另外,也可以通過朋友或是家人提醒你,大家互相來監督;還有,作為醫生來講,可以跟患者建立良好的溝通渠道。我們從2003年開始就建立了隨訪平臺,基本上所有抗病毒的患者都在隨訪系統里面,我們經常跟他們保持聯系,他們有什么情況,也可以通過隨訪電話來咨詢。假如到時間復查而患者沒有來,我們的隨訪系統就會跟他取得聯系,讓他來復查。這樣會提高患者的依從性,減少不良事件的發生。

還有很重要的一點,因為經濟方面的問題影響了依從性不好,沒有那么多錢,吃不下去了,怎么辦?現在醫保制度已經慢慢推進,我們作為醫生,要主動協助這些患者,利用醫保的政策,申請門特等,減少他們的經濟負擔,這對保持治療依從性也很重要。

好大夫在線:剛開始的時候,高志良教授說到,徹底治愈乙肝是醫患雙方共同追求和奮斗的目標,我們也想知道,醫生們或者是科研人員正在做什么工作,以便盡早實現這個目標?

高志良教授:對于從事肝炎的研究人員或者是醫生來講,我們一直在研究怎么樣提高療效,怎么樣把這個病治好,希望能夠盡快地使患者康復。這個難度非常大,但我們一直在不懈地努力。這幾年來的進展,有聯合治療的嘗試,很多聯合治療可以改善療效,比如提高e抗原血清轉換,提高表面抗原血清轉換;還提出了優化治療的概念,很多患者通過優化治療可以明顯的提高療效;還有一些序貫治療的方法。

乙肝治療跟艾滋病治療有所差別,乙肝抗病毒藥太少,只有“4+1”(四種核苷類藥物+干擾素),而艾滋病有四十多種抗病毒藥物,所以,相對來講,乙肝的治療是比較弱的,F在研究比較集中的是細胞治療,包括阻止病毒進入,把cccDNA殺死等等這些研究,很多都處于二、三期臨床,英國、美國也都在做這方面的工作。我們國家是肝炎大國,所以非常重視這個問題。很多新的研究方法正在實驗室階段,有的新藥也在實驗室階段。

要清楚,乙肝是長期治療的過程,我們要積極的去面對與治療。首先要達到的,就是通過抗病毒治療把病情控制;第二,就是追求大三陽轉小三陽,達到免疫控制;最后,盡量使患者徹底治愈。但任何事情都是外因跟內因同時起作用的,使用藥物只是外因,通過外面的藥物來抑制這個病毒,F在研究發現,最終機體的免疫力恢復,重新振作起來,也能夠達到免疫控制,F在的治療方法里面,包括最近提到的免疫細胞療法,就是通過增強機體的免疫功能,使之達到正常。因為正常人是完全可以把這個病毒殺死的,而乙肝患者殺不死,所以,未來的研究方向應該是在抗病毒治療的基礎上,研究怎么樣改善患者機體的內環境。但是,這個時間還比較長,因為一個新藥、一種新的療法能夠在臨床上實現使用,可能要經過幾年的時間。當然,現在有的藥基本上可以達到臨床控制,達到免疫控制,我們可以邊用邊等待,直至最終把這個事情解決。

專家寄語:

高志良:耐心是必要的,堅持是必須的,我們要有希望,要有信心。

謝冬英:堅持就會勝利。

林炳亮:曙光在前頭。

專家出診時間:

高志良教授周三下午

謝冬英教授周三上午,周四下午

林炳亮教授周一上午,周三全天(上午特診)

出品:好大夫在線 | 策劃:程立峰 | 采編:程立峰 | 制作:周亦川 |

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