避免母嬰傳播 乙肝準媽媽如何用藥

“理論上認為,孕28周以后胎兒比較成熟,但胎盤已經老化,其屏障作用逐漸降低。所以,對于一個病毒高復制的“大三陽”準媽媽,28周的時候進行干預用藥是比較恰當的。到現在為止,在我們這里干預過的孕婦,沒有一例胎兒感染乙肝,有效性達到100%!薄跤蠲

本期訪談嘉賓:王宇明 第三軍醫大學重慶西南醫院感染病?漆t院教授、主任醫師,博士生導師

抗病毒藥物對懷孕有何影響

訪談全文

InterView

好大夫在線:各位網友大家好,歡迎收看專家訪談,今天我們有幸來到了重慶西南醫院,邀請到王宇明教授跟大家談一談乙肝妊娠用藥的問題。

孕期抗病毒,生出健康寶寶

好大夫在線:對于乙肝母嬰阻斷,我們的目標是什么?

王宇明教授:當媽媽正常時,我們的目標就是生出一個健康的寶寶。但對于乙肝感染活化期的媽媽,我們不但要保證媽媽安全,也要保證孩子不被感染上乙肝,所以,我們叫“一箭雙雕”或“一石二鳥”。我曾經會診過一位發生重癥肝炎的孕婦。當地醫院已經準備讓她人工流產了,但是已經是孕晚期,流產都很危險了,同時又是重癥肝炎。后來,我就給她用藥治療,包括用替比夫定抗病毒。最后母子安全,效果非常好。

懷孕用藥,替比夫定相對安全

好大夫在線:乙肝抗病毒藥物對懷孕有影響嗎?

王宇明教授:首先,干擾素有導致胎兒致畸的情況,所以不管是男的還是女的,藥品說明書都規定不能在懷孕期間使用。另外,核苷類似物對懷孕的影響分兩類:一是妊娠B級的,懷孕可用;還有一類是妊娠C級的,不建議懷孕期間使用。

好大夫在線:妊娠B級和C級是什么意思呢?

王宇明教授:研究妊娠的分級是A、B、C、D四級。妊娠A級是已經完全證實對人體是安全的,這樣的藥物是最好的;B級表示通過動物實驗沒有發現致畸情況,但是人體缺乏大規模的證據;C級就是在動物當中已經發現有致畸的情況,同時人體也沒有更多的證據;D級就是有問題了,對動物和人都不安全。比如,以前有個臭名昭著的藥“反應!,妊娠女性使用之后引起了海豹狀的胎兒畸形,F在妊娠B級的乙肝抗病毒藥物在中國上市的只有替比夫定(商品名為素比伏)。

另外,還有一個特例,在替比夫定上市之前,拉米夫定也曾進行過多中心的臨床驗證,我們醫院也參加過。這個試驗發現,孕婦應用拉米夫定之后并沒有太大的問題。所以,盡管拉米夫定是妊娠C級藥,也可以對其放寬使用。但相比而言,替比夫定還是更安全。

好大夫在線:也就是說在這幾類核苷類藥物中,替比夫定確定是安全可用的,而拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋則屬于妊娠C級藥物。是這樣的嗎?

王宇明教授:經過試驗驗證替比夫定對懷孕沒有影響,另外,替比夫定具有強效快速降病毒的優越性,很符合要求。

但C級藥物之間也是有差異的。恩替卡韋和阿德福韋兩個藥,到現在為止沒有越過妊娠用藥這條線,拉米夫定相對要好一些。因為拉米夫定對艾滋病毒有效,曾經也用于防止艾滋病母嬰傳播,并且已有一定的臨床經驗。所以,拉米夫定可作為C級藥物里的特例。

我們用拉米夫定不多,主要有以下幾個缺點:一,它不是想當然的妊娠B級藥物,畢竟和真正的妊娠B級有一點差異;二,在強效快速降病毒方面,他比替比夫定差。

所以,綜合幾個方面的特點,我們覺得替比夫定更好一點。

好大夫在線:對于有生育打算的年輕人,在懷孕之前,是不是在抗病毒的方面有個簡單的計劃?

王宇明教授:對,這個問題問得很好。年輕的病人之中,很大一部分是“大三陽”且處于免疫耐受期,肝功能是正常的。對于這種病人,尤其是女性,我的要求特別嚴格,不會輕易給她們用藥。因為用藥之后,幾乎不可避免地會出現耐藥。就算用強效低耐藥的抗病毒藥物(如恩替卡韋),最后還是會耐藥的。

這些年輕人往往要面臨升學、找工作等各種壓力,用藥的欲望很強烈,家長也特別希望用藥,我們還是不會治療。因為免疫耐受期的治療,療程極為漫長,達標的人也很少,可以說是鳳毛麟角,同時不可避免地會耐藥。所以,遇到這種情況時,還要繼續觀察。

這個時候,該要孩子就要,也沒有問題。只要在妊娠28周的時候用藥,同時定期復查,嚴密監測就可以了。

28周胎盤老化,抗病毒治療減少胎兒感染幾率

好大夫在線:為什么28周的時候需要應用抗病毒藥物?

王宇明教授:理論上認為,孕28周以后,胎兒就比較成熟了。到那個時候,母體的胎盤已經老化,其屏障作用接逐漸降低。所以,我們可能會在胎兒的血檢測到表面抗原、e抗原、核心抗體,過去認為孩子已經感染乙肝病毒了。然而,事實上,這只是媽媽的抗原通過胎盤進入了嬰兒的血液,孩子卻并沒有感染病毒。

好大夫在線:如果母親完全不用藥,胎兒感染的概率會有多高?

王宇明教授:懷孕期間,母親完全不用藥的話,胎兒被感染的概率可以占到8%左右,也有報道說是6%?赡苈犐先ゲ皇翘貏e高,但對一個個體而言就危險了,誰也不希望自己的孩子被感染上乙肝。所以,在我們西南醫院感染病?漆t院,通過藥物干預后的孕婦,無一例胎兒感染乙肝,我們的有效性可以達到100%。不是所有的醫院都能達到這么高的水平,同時也跟病人的依從性相關。

孕婦無需過早抗病毒

好大夫在線:對于乙肝攜帶的準媽媽,只需要在懷孕28周的時候干預就可以了?

王宇明教授:對,如果一個高復制的“大三陽”的準媽媽(通!按笕枴倍际歉邚椭,沒有發作過沒有理由變成低復制),28周的時候進行干預是比較恰當的。到現在為止,在我們這里干預過的孕婦,從來沒有失敗過。

有的醫生或者孕婦有一種想法,是不是越早越好。理論上的確如此,越早越好,安全系數高。但事實上并非如此,因為母嬰傳播大多數發生在圍生期,就是出生前后的那段時間,太早干預沒有必要。另外,過早干預的話,可能會引發耐藥,今后在治療的選擇上,就會越來越困難。

同時,用得過早的話,妊娠早期的時候藥物可能會對胎兒有一定的影響。一般等到妊娠28周以后,胎兒發育已經比較健全的時候,包括系統彩超、篩查等都沒有問題了,再用藥就安全了。

病毒降到104就進入安全線

好大夫在線:病毒降到什么程度的時候,胎兒就不會被傳染上了?

王宇明教授:除了阿德福韋酯,核苷類似物降病毒的能力普遍是強效快速的。當病毒降低100倍,風險也就降低了100倍;降低1000倍,風險也就降低了1000倍,因為病毒的濃度和傳播率呈正比,濃度越高傳給胎兒的風險就越大。一般情況下,HBV-DNA降到104就進入安全線了。

當我們把病毒降到最低限度的時候,用最敏感的方法監測,絕大部分的臍帶血已經監測不到病毒了。個別情況可能會有一點點病毒透過胎盤,問題已經不大了。就像我們吃東西拉肚子一樣,吃一個細菌是不會吃壞身體的,只有細菌到一定量的時候才會致病。

用藥時長:孕28周到產后一個月

好大夫在線:一般從28周用到什么時候?

王宇明教授:用到產后一個月,也就是寶寶滿月的時候。在中國有個習慣,滿月之前不出門,雖然并不科學,但習慣卻根深蒂固。所以,順應這個習慣,用藥到產后一個月,也剛好度過圍生期。

當然,也有少數的病人在用藥過程中發生了e抗原的陰轉,應答較好。這時,說明她可能發生了免疫活化,這時,即使滿月之后,也可以繼續用藥,爭取獲得良好的效果。

但絕大多數情況下,還是需要在滿月的時候停藥,因為它的歷史使命已經完成了,生出了健康的寶寶。有些媽媽會叫孩子“替比寶寶”,因為是應用替比夫定后安全生出來的。過去有些孩子,會被叫做“拉米寶寶”,因為是服用拉米夫定進行母嬰阻斷的。

好大夫在線:是不是有些人會擔心藥物對孩子的影響,從而拒絕使用呢?

王宇明教授:有,但事實勝于雄辯。我們本校有位軍人的孩子,生第一個小孩的時候,因為擔心藥物,找了很多其他的醫生,但沒有來我們科進行母嬰阻斷。雖然應用了免疫球蛋白等,結果孩子還是感染了。在生第二個寶寶的時候,他們來到我們科,結果順利生下了一個健康的寶寶。其實,現在越來越少的人不愿意用藥了,幾乎見不到了。很多媽媽還會在網上發帖子,告訴大家生了個健康寶寶。孩子是好的,其他的顧慮也就打消了。

好大夫在線:乙肝媽媽懷孕后,病情是否會惡化?對母親的身體是否有影響呢?

王宇明教授:很多小孩子或年輕的乙肝病毒攜帶者,雖然檢查發現乙肝病毒量很高,但肝功能卻正常,此時不需要應用藥物治療。事實上,這時候身體無法識別病毒,處于免疫耐受期,人體和病毒和平共處,井水不犯河水。

然而,一旦因為某些原因開始打仗,就像發生“九一八事變”,免疫系統開始攻擊病毒,從而爆發戰爭,這時身體的免疫系統開始進入免疫活化階段。

現在普遍公認的是,女性在孕期處于免疫敏感階段,這時候孕婦很容易發生肝炎活化,甚至有些人會發生重癥肝炎。三十多年來,我見過很多很多這樣的病人。

以前在舊社會,老人家會說孕婦在棺材面前轉3圈,其實,乙肝患者懷孕恐怕轉了9圈都不止。因為孕婦發生免疫活化后,再加上妊娠負擔加重。這種情況下,甚至會發生母子雙亡。

好大夫在線:肝功能正常的乙肝攜帶者,在懷孕過程中,是否會發生轉氨酶增高、肝功能異常?

王宇明教授:因為妊娠負擔的關系,懷孕之后轉氨酶增高的情況也存在,甚至有些孕婦的轉氨酶會相當高。有些人認為,這跟內分泌有關,如體內激素的變化,使得身體對乙肝病毒發生了應答。

好大夫在線:那么,如果孕期出現轉氨酶增高、肝功能異常,該如何用藥呢?

王宇明教授:一般是這樣的,如果病人炎癥反應輕微,我們只用抗病毒藥物預防母嬰傳播就可以了。但如果轉氨酶過高,我們會擔心肝功能異常是否會對胎兒產生影響,同時會應用對孕婦安全的保肝類藥物。

是否需要停藥懷孕

好大夫在線:正在進行抗病毒治療的女性,如果希望懷孕,該怎么辦?

王宇明教授:如果應用干擾素治療,必須停藥后半年才能懷孕要小孩。如果應用其他核苷類似物,轉向妊娠B級的藥物還是可以的。比如,這個病人正在使用阿德福韋或恩替卡韋,如果希望懷孕的話,換用替比夫定繼續抗病毒也是可以的。雖然這樣的做法并不是十分確定,有的專家會存在一定的顧慮,但目前來看,還是相對比較成熟的。

好大夫在線:有些人會擔心藥物對胎兒有影響,所以,計劃懷孕的時候可能會停止應用抗病毒藥物。這樣可以嗎?

抗病毒過程中,自行停藥是非常危險的,因為會面臨反彈的問題。如果一個“大三陽”的年輕女性,在用藥沒有達標的時候,停藥之后反彈幾乎不可避免。不論反彈發生在孕前、還是孕中,對患者而言,都有一定的挑戰,甚至面臨非常危險的情況。

抗病毒治療過程中懷孕,怎么辦

好大夫在線:正在進行抗病毒的女性,如果意外懷孕了,怎么辦呢?

王宇明教授:有相當一部分的女性患者,在應用核苷類似物抗病毒的過程中發現懷孕了。按照我們指南的規定,此時,必須改用妊娠B級的藥物。國內的患者需換成替比夫定,因為國外替諾福韋已上市,國外的患者可換成替諾福韋。

在妊娠的過程中,藥物影響最大的是精子和卵子相遇結合的時候。但很多人沒有發生什么特殊情況,說明問題也不是太大。妊娠后從C級藥物轉成B級藥物的孕婦,臨床上也沒有發現太大的問題。

因為妊娠,容易導致免疫活化、肝炎發作,如果發作之后,我們就用藥。從治療效果來看,替比夫定是完全有效和安全的。在我自己的病人當中,還沒有一例意外的情況發生。

好大夫在線:如果以前應用替比夫定抗病毒,沒有發生耐藥,如果發現懷孕之后,可以繼續用藥嗎?

王宇明教授:可以的,如果她打算懷孕,或者已經懷孕,繼續應用替比夫定是可以的。

男性抗病毒,妻子是否可以懷孕

好大夫在線:男性服用抗病毒藥物,對懷孕有影響嗎?

王宇明教授:男性服用干擾素抗病毒期間,因為存在致畸作用,明確不能進行生育,必須要停干擾素半年之后才能懷孕。這方面的證據是比較充足的。

但如果男性服用核苷類似物抗病毒,且是C類藥物,是否可以懷孕,就相對模糊和敏感。病人問我們,該如何回答呢?我們只能把事實告訴他,現在的藥物說明書標明是不可以懷孕的,而《指南》也沒有提到可以懷孕。但事實上,臨床上也沒有見到太多因服藥而出現問題的情況。

關于藥物對懷孕的影響,好像男女各占一半,但其實有點差異。在懷孕過程中,男性是一過性的,只要精子受精以后,男性再服藥都對孩子沒有影響了;但女性不一樣,女性要每天服藥。

首先,精子既然是活著進入母體而且受孕,應該說明精子的活力沒有受到多大影響;其次,如果受孕之后,不能順利著床,受孕過程就會終止,會發生先兆流產等。如果這些關都順利通過,后面就相對安全了。所以,總體看,問題似乎也不太大。

好大夫在線:服用C類藥物的男性是不是可以停藥一段時間,等待女性懷孕之后再繼續服藥?

王宇明教授:關于這些問題,比較敏感,指南上也沒有清晰講明。但我個人覺得停藥得不償失,會面臨病毒的反彈、耐藥等各種風險。除非換用妊娠B級的藥物進行過渡一段時間。這樣過渡,理論上是可以的,但是還有可能會發生耐藥;同時,女性多長時間能懷孕,也不敢保證。所以,多數情況下,還是建議男性不要停藥,繼續服藥;如果實在特別擔心的情況,會建議他換用替比夫定一段時間。

這些問題相對都比較敏感,指南上也沒有清晰寫出。但又是患者實實在在的問題,所以,我寫了一本書,最近已經交給出版社印刷了,書中都有對這些問題的詳細解答。希望今后能幫到患者朋友們。

好大夫在線:乙肝準媽媽懷孕后,要是檢查的話,是要去婦產科還是去感染科呢?

王宇明教授:最好兩個醫生都見一見,這樣有好處。因為不管怎么樣,兩者在學科上還是有點差異的。所以,有時候,很多挺著大肚子的媽媽來我們感染科,看上去像半個婦產科。

好大夫在線:相對于普通的產檢,乙肝準媽媽懷孕之后的檢查是不是要更多一些呢?

王宇明教授:對,就要更多一些。比如“大三陽”的女性,如果轉氨酶完全正常,我們主張半年復查一次。但如果她懷孕之后,每兩個月就要復查一次,一般我們按周數來計算。在第28周的時候,我們就開始用藥了。在這個過程中,我們也會了解一下基因分型、用藥前的肌酸(CK)等。相比普通的孕婦,乙肝準媽媽的檢查項目也會多一些。

此外,除了檢查的項目增多外,檢查的側重點也不同。例如,產檢會查彩超,檢查胎兒的發育情況,但乙肝準媽媽還要查肝臟超聲,確定肝臟是否正常。

好大夫在線:對于這些乙肝準媽媽,懷孕之后,要注意哪些問題呢?

王宇明教授:對于乙肝準爸爸、準媽媽,首先不要喝酒,酒對于生孩子不是好事。另外,不能隨便吃藥。我有一個老師,自己是肝炎,懷孕后妊娠反應比較厲害,所以吃了很多止吐類的藥物。結果,孩子出生后發現智力障礙。當然那是60年代左右,她對乙肝知識也不太了解。所以,針對乙肝準媽媽而言,懷孕過程中,需要服用什么藥物,除了咨詢婦產科醫生外,也要咨詢肝病科醫生。

好大夫在線:非常感謝王教授的精彩講解,我們下期節目再會!

王宇明教授:謝謝!祝愿各位準爸爸、準媽媽們都能生出健康的寶寶。

患者看病經驗

好大夫在線微信

掃描二維碼,即刻關注“好大夫在線”官方微信,了解更多疾病資訊、查詢醫生信息、申請一對一專家咨詢

出品:好大夫在線 | 策劃:陳慕賢 | 制作:陳慕賢 | 設計:于佳穎 |

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好