慢乙肝患者如何保護腎功能

“無論是那種類型的腎病,只要腎病需要治療的話,就得首先對乙肝進行治療。因為,腎病的治療過程中往往會應用到免疫抑制劑,如果不提前進行抗病毒治療,會造成肝臟損害,甚至造成肝衰竭!

                  ——邢卉春

本期訪談嘉賓:邢卉春 首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病中心內五科主任、教授、博士生導師

乙肝病毒也會導致腎損害

訪談全文

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好大夫在線:各位網友大家好,歡迎收看專家訪談,今天我們有幸請到了首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病中心的邢卉春教授,跟大家談一談慢乙肝患者的腎臟保護問題。邢卉春教授,您好!

邢卉春教授:主持人你好!

好大夫在線:在慢乙肝治療的過程中,有些患者會出現一些腎臟的癥狀,如血尿、蛋白尿等。這個跟乙肝抗病毒治療有關嗎?

邢卉春教授:由于機體感染乙肝病毒,有時候,慢性乙型肝炎本身就會造成一些腎臟問題,這叫作乙肝相關性腎病。另外,在抗病毒過程中出現血尿、蛋白尿等腎臟癥狀,也可能是其他原因引起的,不一定是乙肝相關腎病,需要進一步檢查,確定腎臟損害的原因。

好大夫在線:什么叫做乙肝相關性腎?

邢卉春教授:人體感染乙肝病毒后,由于乙肝病毒抗原物在腎臟的沉積,或者由于病毒誘導的免疫反應,造成了腎臟的損害,我們就將其叫做乙肝相關腎病。診斷乙肝相關腎病的前提是,必須在腎組織里找到乙肝病毒的一些標志物;如果找不到的話,就不能將其診斷為乙肝相關性腎病。

好大夫在線:我們大家都知道乙肝病毒是在肝臟里面,為什么腎臟組織里會看到乙肝標志物呢?

邢卉春教授:這個問題提得非常好。乙肝病毒是噬肝病毒,這是公認的,但現在的觀點認為它也有泛嗜性,即除了在肝臟高濃度聚集之外,在別的部位也會存在,比如腎組織中。目前,很多證據證實,在腎臟組織里可以檢測到乙肝病毒標志物。乙肝病毒標志物并不等于病毒,它們是指病毒在復制過程中所形成的抗原或刺激機體產生的抗體、或抗原抗體復合物。這些抗原抗體復合物在腎組織中沉積,會造成腎小球基底膜的損害,進而造成腎臟的病變,引起腎臟病。

好大夫在線:這種腎病跟我們患者普通的腎病有區別嗎?

邢卉春教授:它屬于慢性腎病的一種。引起腎病的原因有很多,比如長期高血壓、糖尿病等,乙肝病毒感染也是引起腎損害的原因之一。

好大夫在線:在乙肝患者中出現腎功能損害的比例高不高呢?

邢卉春教授:曾經在網上看到過一篇文獻,文中提到發病率大概為23%-60%,除此之外,沒有看到更多的數據。就我的患者而言,出現腎功能損害的還并不少見。但存在腎功能損害的乙肝患者之中,真正是乙肝相關性腎。茨茉谀I組織中檢測到乙肝病毒標志物)的比例并不高。而很多患者是乙肝合并腎臟損害(即腎臟損害不是有乙肝病毒引起的,是由其他原因引起的,如高血壓、糖尿病或其他腎。。

好大夫在線:也就是說乙肝患者出現腎功能損傷的原因有多種,有的是因為乙肝病毒引起的,有的是因為其他原因引起的?

邢卉春教授:對,不一定是乙肝病毒引起的。

好大夫在線::哪些乙肝患者出現腎功能損害的可能性會大一些嗎?

邢卉春教授:這個的確比較復雜。那么多人患乙肝,但并不是每個人都會出現腎功能損害,可能與個體因素相關;并且引起腎臟損害的原因本來就很多,如糖尿病、高血壓等,所以不好一概而論。

好大夫在線:一般人都都知道,某些藥物可能會影響腎功能。那么,乙肝抗病毒治療過程中所應用的藥物,對腎臟是否有影響?

邢卉春教授:我們經常講“藥物性肝損傷”,而“藥物性腎損傷”也是非常常見的,比如某些鎮痛藥就可能造成嚴重的腎損害。目前,抗病毒藥物主要分為兩類:干擾素類和核苷(酸)類似物類。在目前的幾種核苷類似物里,這幾個藥對腎臟的影響也是不同的,有些藥物可能有一定的潛在腎損害作用,而有些藥物會相對好一些。

好大夫在線:您能具體講一下哪些藥物對腎臟的損害會大一些嗎?

邢卉春教授:目前,國內上市的核苷(酸)類似物有四種:一是拉米夫定,最早上市;之后上市的有阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。就目前的研究來看,拉米夫定和恩替卡韋對腎臟的影響不是太突出,沒有明確的說法是好還是壞。

阿德福韋有潛在腎損害

阿德福韋在動物實驗中發現,高于人體用量的3-10倍時會有腎毒性。目前在臨床上,阿德福韋酯的用藥劑量只是其抗病毒的最佳劑量的1/3,相對偏小,這樣明顯降低了其潛存的腎臟毒性。

替比夫定在最初上市的時候,并沒有提到對腎臟有什么影響。但最近有些文獻資料提示,替比夫定對患者腎小球率過濾有一定的改善作用。這些觀點是近一兩年專家們從文獻資料里總結分析出來的。

好大夫在線:對于應用阿德福韋的患者,就要密切監測腎功能?

邢卉春教授:這是肯定的。我經常跟病人說,在治療過程中要定期隨訪。為什么呢?隨訪的目的有兩個,一是看藥效是不是還在維持,希望療效可以長期維持從而使病人長期受益;二是監測副作用,因為幾乎每一個藥都會存在副作用,F在比較明確的是,阿德福韋在動物實驗中顯示對腎臟有一定的潛在傷害。所以,應用阿德福韋的時候,一定要特別小心腎臟功能的變化,需要定期檢測腎功能、尿常規。

替比夫定對腎功能有一定好處

好大夫在線:而替比夫定對腎臟功能卻有一定的保護作用?

邢卉春教授:我也是去年才聽到的這個觀點,于是我把我們科的病例總結了一下,結果發現跟大家的報道是一致的。在今年的亞太及歐洲肝病年會上,相關的文獻就比往年多了一些。當然,目前的資料還不是太多,我們也希望再擴大樣本,獲得更客觀的數據。

好大夫在線:如果乙肝患者同時患有腎病,應該是去哪個科室看病呢?肝病科還是腎病科?

邢卉春教授:如果是乙肝相關性腎病的話,首先我們要看看患者的肝病是不是需要治療,腎病是不是需要治療。如果都需要治療,那就兩個科室都要去看。如果腎病需要治療的話,還是得先找肝病科來確定一下肝病該怎么辦。通常情況下需要先進行抗病毒治療,待病情穩定后再考慮腎病的治療。

我有一個病人,是一個學習很優秀的學生,去醫院檢查后發現了腎病,同時伴隨血尿、蛋白尿。同時,她還發現自己患有慢乙肝。在找我看病之前,她已經去過腎病科了。腎病科大夫告訴她需要治療,因為蛋白尿很高。

只要腎病需治療,就要先治療乙肝

由于當時腎病沒有確定是什么類型,不知道是乙肝相關性腎病,還是乙肝合并腎病。但無論是那種類型的腎病,只要腎病需要治療的話,就得首先對乙肝進行治療。因為,腎病的治療過程中往往會應用到免疫抑制劑,如果不提前進行抗病毒治療,會造成肝臟損害,甚至造成肝衰竭。

由于這個患者的病毒量非常高,達到107,我告訴她,“既然腎病需要治療,同時乙肝病毒載量非常高,那就首先進行乙肝抗病毒治療。病毒控制下來后,有機會再去治療腎病!碑敃r,腎病科大夫也告訴她,得先去看肝病。

我給她應用口服核苷類藥物進行抗病毒,而抗病毒的效果非常好,乙肝控制住了,病毒也轉陰了。同時,在這個過程中,尿蛋白和血尿明顯減輕。而且,逐漸地,大概在治療兩年左右,尿蛋白就剩下一個“+”。前兩個月,她再來復查的時候,尿常規已經全部正常了。最后,她根本不需要去腎病科看了。

從臨床來分析,她應該是乙肝相關性腎病患者,因為如果不是乙肝相關性腎病的話,在治療乙肝后,他的腎病問題還會存在。但如果不是乙肝相關性腎病的話,他的腎臟問題仍存在的話,只要乙肝控制好了,她就可以去找腎病科大夫治療腎病了。

只看腎病,忽略乙肝,危險重重

但有些病人如果只看腎病,而忽略乙肝的話,可能就非常危險。有一個乙肝患者發現腎病后,直接去了腎病科。然而,在治療腎病的過程中出現了肝衰竭。他來到我這里的時候,告訴我,“如果活不了了,一定要讓我提前回家”?梢,他的情況有多么嚴重。但這個病人也還是幸運的,我們立即給他進行治療,很快就把肝臟病情控制住了。之后,乙肝控制好了,他又回去治療腎病了。

腎病需要治療,乙肝攜帶者也要抗病毒

好大夫在線:一般來說,乙肝攜帶者是暫時不需要治療的,等待乙肝發病后才治療。但如果出現了腎病的話,是不是就需要開始治療了呢?

邢卉春教授:如剛才所說,這主要分兩種情況:如果他的腎病不需要治療,而他又是個乙肝攜帶者就無需治療;如果他的腎病需要治療,那就不管是不是攜帶者都需要治療。 因為在腎病治療過程中,往往不可避免地會應用到免疫抑制劑,這是腎病治療中的一個重要措施。而在這種情況下,肝病科醫生就需要提前把乙肝病毒控制住,預防在治療腎病的時候出現肝炎突發。

前面所講的那位腎病患者,治療過程中發生肝衰竭,就是因為他是個攜帶者,而且病毒載量是陰性的,就沒把乙肝當回事。而在用激素治療腎病的過程中,肝炎發作,導致了肝衰竭。這就是非常沉痛的教訓。所以,乙肝治療的指南上明確指出,如果準備應用免疫抑制劑,就一定要先把病毒控制下來。

應用免疫抑制劑前,必須考慮乙肝問題

好大夫在線:為什么免疫抑制劑會導致肝炎發作呢?

邢卉春教授:當免疫抑制以后,整個機體的免疫力就會低下,此時,乙肝病毒的復制就會活躍。而病毒復制活躍以后,就會引起肝炎突發,甚至整個肝臟受損傷,出現肝衰竭。在臨床上,這類的例子并不少見。我們曾經有一個患者,因為患有類風濕,應用一些小分子的免疫抑制劑(主要是抗腫瘤壞死因子的藥物)。這類藥物對對免疫系統是一定的抑制作用。由于他沒有提前控制乙肝病毒,在治療類風濕關節炎的過程中,出現了肝衰竭,最后還進行了肝移植。因此,只要需要應用免疫抑制劑的患者,無論是乙肝病毒攜帶者還是慢性乙型肝炎,都需要先進行肝病治療。

好大夫在線:您剛才提到了很多免疫抑制劑,那么,都有哪些藥物是免疫抑制劑呢?

邢卉春教授:老百姓最熟悉的應該是固醇類激素了 。但有些免疫抑制劑,老百姓可能不熟悉,但這也沒關系。只要在大夫給你開藥前告訴大夫自己有乙肝。大夫都會告訴你需要先抗乙肝病毒治療之后才可以用免疫抑制劑。

不同原因的腎病,治療思路一致

好大夫在線:您之前講,乙肝患者出現腎病有兩種情況:乙肝相關性腎病和乙肝合并腎病。這兩種情況治療起來,有區別嗎?

邢卉春教授:無論是哪種腎病,只要需要治療,肯定得先抗病毒。如果是乙肝相關性腎病的話,抗病毒治療后可能就不需要再治療腎病了;而如果不是乙肝相關性腎病,是乙肝合并腎病的話,可能抗病毒治療后,還需要治療腎病?共《局委熀,乙肝病毒控制在檢測線以下,腎內科的大夫就可以應用免疫抑制劑治療腎病了。從這個角度來看,兩者的治療是一致的。如果腎病不需要治療,我們就要重新評價患者的乙肝是否需要治療,如果是攜帶狀態就先不治療;而如果是活動性肝炎,就需要抗乙肝病毒治療。

好大夫在線:在慢乙肝治療過程中,患者如何來保護腎功能呢?需要注意哪些問題?

邢卉春教授:首先,在慢性乙型肝炎的治療過程中,關注腎功能是需要的,因為確實有一些藥物對腎臟有一定的影響。而這些藥物不光是抗病毒藥物,很多其他的藥物對腎臟也有影響。所以,在整個治療過程中都要定期監測腎功能的變化。

好大夫在線:具體都需要做哪些檢查呢?

邢卉春教授:從化驗來說,檢查腎功能主要是查血清肌酐。但目前,很多腎病專家認為血清肌酐并不能靈敏地反映腎功能,而比較靈敏的是腎小球濾過率。事實上,各大醫院并沒有直接報告腎小球濾過率,這個數值是需要根據病人的年齡、體重、性別、血清肌酐水平等計算出來的。

此外,尿常規檢查也很有必要。有些病人因為某些不太明確的原因,會導致血尿或蛋白尿,這提示腎臟有一定的損害。如果不定期檢查,過幾年腎臟突然出問題了,就不太清楚是什么時候開始出現的。所以,我的病人一般是每三個月來復查乙肝的時候,同時進行尿常規檢查。另外,尿常規檢查也不貴,且方便,并且能發現很多腎臟的問題。

好大夫在線:在患者復查的過程中,尿常規跟血清肌酐出現問題的話,要及時跟醫生溝通,確認是不是存在腎功能的問題?

邢卉春教授:對。

好大夫在線:關于慢乙肝腎臟保護的問題,邢卉春教授能再給我們患者總結幾句特別需要注意的問題嗎?

邢卉春教授:首先在慢乙肝治療前,要確定患者腎臟是否存在損害,這個非常重要。如果在治療前,腎臟已經有問題了,選擇藥物的時候就要盡量避免對腎臟有潛在毒性的藥物。另外,在治療過程中,要定期監測腎功能,以便及時發現問題,及時進行治療方案的調整。

好大夫在線:非常感謝邢教授的精彩講解,最后您能介紹一下您的出診時間嗎?

邢卉春教授:我每個禮拜三全天的專家門診,在肝病一診區七診室。北京地壇醫院在機場高速北港出口附近,交通也比較方便,需要就診的患者可以過來找我。另外,我也在好大夫網站開通了網上咨詢,患者有什么問題也可以在網上跟我交流。

好大夫在線:再次感謝邢教授今天的到來,我們下期節目再會。

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