兒童銀屑病慎用激素治療

在兒童的銀屑病早期盡量不要使用激素。銀屑病是一個非常漫長的過程,這個病可能會讓孩子得上十幾年甚至幾十年。在整個過程當中,起始部分是兒童皮膚科醫生來處理,這一步的基礎一定要打好,不要把所有的強效有力的治療都用上,用上之后很可能就會造成以后的治療捉襟見肘,一定要給未來一個治療的儲備。

本期訪談嘉賓:
張立新 北京兒童醫院 皮膚科 主任醫師

銀屑病 發病年齡越來越小

訪談全文

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好大夫在線:兒童銀屑病發病率高嗎?

張立新教授:目前還沒有一個精準的全國范圍內的數字。在最近的一次2008年對六個城市的統計結果顯示銀屑病總的發病率是0.47%,也就是大概0.4%—0.5%,這些患者中大概有1/3的人會在20歲以前發作,算下來數量相當大。而且從目前的經驗來看,這個人數在不斷增加,銀屑病發病年齡越來越小。

好大夫在線:兒童銀屑病有哪幾種類型,它跟成人的分類一樣嗎?

張立新教授:分類跟成人是一樣的,分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關節型的銀屑病,只是兒童銀屑病的比例分配不太一樣,尋常型居多,占了90%以上,關節型很少見。兒童銀屑病比較容易長滿全身,成人銀屑病由于病程較長,且經過多方治療,部位較易局限于頭皮、小腿,掌跖等部位。

好大夫在線:有哪些原因會導致兒童銀屑病發作呢?

張立新教授:大部分兒童銀屑病起始于兩個原因:上呼吸道感染扁桃體炎或者外傷。感染引起的急性點滴性銀屑病是全身發病的,從頭面部到四肢,很快就泛發全身,分布很廣泛。

好大夫在線:家長一般怎么發現孩子得了銀屑病,最早在哪些部位發現?

張立新教授:銀屑病初發時很多患者沒有癥狀,不疼不癢就幾個紅點,上面有點小皮屑,往往不會引起家長的重視;皮疹已經兩周、四周甚至幾個月不消退,反而越來越多后才會引起家長重視,這時候來診的話孩子已經得病一兩個月;如果發現早,比如家長自己就有銀屑病,那么孩子只要有一個小的皮疹都會來看病,那就可以早期發現,盡早治療還是很有意義的。 

好大夫在線:銀屑病會給孩子帶來哪些不適?容易引起皮膚感染嗎?

張立新教授:尋常型銀屑病對健康沒有特別直接的影響,一部分患者會有輕度的瘙癢感,如果不經常搔抓,直接造成皮膚感染的機會比較少。膿皰型和紅皮病型銀屑病由于表皮大量剝脫,皮膚屏障缺失,則容易造成皮膚感染,甚至引發敗血癥。

患有尋常型銀屑病,孩子可以正常上學、生活,吃東西不用忌口;但是皮疹會影響外觀,會影響他跟社會相融合的能力,上學會有心理障礙,羞于見人,不愿意參加集體活動,性格扭曲,嚴重地影響他們的身心健康。所以說銀屑病更多的影響主要集中在心理層面,包括對兒童乃至一家人心理的壓力。

好大夫在線:銀屑病對生長發育影響大嗎?

張立新教授:如果是尋常型銀屑病對生長發育基本沒什么影響,其他的不到10%的膿包型、紅皮病型和關節型銀屑病會有一些其他臟器的損傷。

好大夫在線:上呼吸道感染可能引起銀屑病,那么治好這些原發感染,銀屑病能康復嗎?

張立新教授:銀屑病不是感染直接引起的,而是感染誘發了人體的免疫反應;感染被控制了,免疫反應并不結束,還會損害皮膚。所以說只抗感染,銀屑病并不能康復,還要有后續治療,但是感染作為一個誘因,把它去除肯定對銀屑病的康復是有幫助的。

好大夫在線:治療銀屑病能不能只用一些護膚品?

張立新教授:在銀屑病治療過程中,患者需要大量使用潤膚劑,潤膚劑對于治療很有幫助。如果是點滴狀銀屑病,往往全身鋪滿了皮損,面積大于人體面積的20%甚至30%,不管激素還是非激素藥膏,這么大面積的使用都是很困難的,不可能像小雞啄米一樣一顆一顆地上藥,上兩個小時也上不完,反而孩子就著涼了。

潤膚劑的使用是患處跟正常皮膚一起使用,有非常多的好處,最大的好處是對皮膚屏障的修復作用,它可以減少新的皮損出現,對原來的皮疹進行潤滑、保濕,對局部的炎癥因子釋放也有一定的抑制作用。最主要的一點就是潤膚劑很安全,它的種類繁多,應盡量選用溫和無刺激作用的,還可根據病情用來稀釋外用制劑的濃度,減少刺激性。

好大夫在線:治療銀屑病有哪幾種常用的外用藥?

張立新教授:銀屑病治療外用藥集中在三類——

第一類是激素,銀屑病對激素的敏感性不像濕疹那么好,一般要用中效或者強效激素;

第二類是維生素D3衍生物,主要是卡泊三醇、他卡西醇還有骨化三醇,最多的就是卡泊三醇還有他卡西醇;

第三類是局部特殊部位,可以使用鈣調磷酸酶抑制劑,代表藥是他克莫司和吡美莫司。

這些藥使用方法因人而異。 

好大夫在線:怎么判斷孩子是不是要用激素治療?

張立新教授:治療銀屑病,外用激素主要適用于: 

1. 皮損面積小于體表面積的10%的泛發皮損;

2. 使用其他外用藥治療無效的皮損;

3. 皮損局限于掌跖,小腿、頭皮等部位;

4. 患者因特殊需求,要求迅速恢復,然后維持治療。

我特別想強調一點,在兒童的銀屑病早期盡量不要使用激素。銀屑病是一個非常漫長的過程,這個病可能會讓孩子得上十幾年甚至幾十年。在整個過程當中,起始部分是兒童皮膚科醫生來處理,這一步的基礎一定要打好,不要把所有的強效有力的治療都用上,用上之后很可能就會造成以后的治療捉襟見肘,一定要給未來一個治療的儲備。

再有一個,我們過早使用激素,在最后可能造成一些常規的治療手段就沒有效果,那就意味著免疫抑制總是不斷升級、不斷強化,對孩子的未來是沒好處的。銀屑病本身并不會影響孩子的健康,但是系統治療銀屑病的藥物會給孩子造成臟器損傷,免疫功能下降,這是得不償失的,所以我再一次強調,激素一定要慎用。

當我們用常規方法還有辦法能控制的時候,那么就盡量不使用激素,什么叫有辦法控制?實際就是耐心。我們不能強求這個藥一抹就好,一個月不好,再等兩個月就能好,時間拖的長一些基本都能見效,不能因為家長著急,大夫就趕快用激素,用激素立竿見影,很快有效,但是以后的步驟就不太好走了。

好大夫在線:您說的立竿見影,是不是抹完立刻止癢或者防止脫皮?

張立新教授:以我的經驗來看,在過去使用激素,兩周內銀屑病就能達到80~90%的好轉,但是現在就要用到四周甚至六周,這就說明整個患者群體對激素的耐藥性提高了。選激素越來越強效,量越來越大,時間也越來越長。

好大夫在線:能夠直接恢復到原來的皮膚嗎?

張立新教授:銀屑病皮疹分兩部分,一部分是紅斑,一部分是鱗屑,鱗屑通過泡澡就能脫落,激素主要抑制炎癥反應,紅斑迅速變淡減輕,最后變成白色直到恢復正常,效果很明顯。

好大夫在線:激素依賴性會越來越強嗎?

張立新教授:對,所謂依賴性就是抹了有效,停下來很快復發,不給你喘息時間。我們現在最常使用的方式叫“序貫治療”,當我們使用激素一段時間清除了皮損之后,使用維生素D3衍生物(卡泊三醇)維持治療,五天抹卡泊三醇,兩天抹激素,這種治療維持四到八周——這是現在各個三級甲等醫院最常使用的方案。但這個方法在實際使用過程中,發現多數情況下激素根本減不下來,兩天激素配合五天卡泊三醇達不到效果,倒過來變成五天激素加上兩天卡泊三醇,過程越來越長。

好大夫在線:一說激素很多人會想到性早熟、肥胖、骨質疏松,使用外用激素會有這些問題嗎?

張立新教授:這些都是系統性的副作用,都是長期口服激素才出現的;外用激素只有在長期大面積使用,造成皮膚吸收了才會有系統性的副作用,在皮膚科比較少見。

好大夫在線:用激素容易引起皮膚感染嗎?

張立新教授:外用激素會降低我們皮膚的屏障功能,抵抗力下降繼發感染,比如得毛囊炎或者長膿皰瘡的機會比正常情況下要高。這些情況下可以抹抗生素軟膏緩解。

好大夫在線:激素怎么停藥?

張立新教授:如果用激素后癥狀剛緩解就停,肯定是復發的。激素停藥是一個緩慢的過程,要通過序貫治療,和卡泊三醇、他卡西醇交替使用,這個交替使用的過程至少是半年,激素越來越少、卡泊三醇越來越多,就是這樣一個過程。 

好大夫在線:不用激素怎么治療銀屑?

張立新教授:卡泊三醇是一種維生素D3衍生物,專門為治療銀屑病量身訂作(達力士和萌爾夫)。它跟激素相比起效比較慢,一般要6~8周,也就是說在第一個月可能療效不明顯;它的刺激性強,但是療效比較持久;最主要一點是安全性比較好,抹一年都沒有太多副作用,所以這個藥應該是治療銀屑病的首選。但正是由于療效比較慢,很多患者堅持不了就換激素了,抹一個藥老不好就找別的大夫,用激素皮膚好了就覺得那是好大夫——實際上并不是誰給你治的快,誰就一定是好大夫。

好大夫在線:這些藥直接涂在患處就可以嗎,要事先清潔皮膚嗎?

張立新教授:直接涂上也行,但是把痂皮去掉更好,又叫浸浴療法,勤洗澡,也可以用中藥泡澡,把表面的銀屑洗掉,之后再抹藥效果會更好。

好大夫在線:達到什么樣的程度可以停藥?

張立新教授:停藥時間因人而異,銀屑病的消退就是出現銀屑病的白斑,所有的紅皮疹去掉變成一個白印,就算是臨床治愈。為了減少它的復發,卡泊三醇可以逐漸延長使用間隔,一周使兩三次,最好再堅持兩個月左右。每個人得到緩解的時間是不一樣的。

好大夫在線:達到這樣的程度,銀屑病還容易復發嗎?

張立新教授:銀屑病不一定每個人都會復發,但也是一種極易復發的疾病。治療銀屑病,目的并不是把銀屑病治愈,只有江湖醫生才會把話說得這么夸張;我們的治療目的是讓銀屑病得到長期緩解,比如每年復發就很麻煩,但經過治療兩三年復發一次,每次復發用三個月、半年解決了,就是比較理想的情況。

好大夫在線:這些藥物皮膚刺激性強嗎?

張立新教授:維生素D3衍生物最大的問題是有局部的刺激性,所以不能抹到臉上;藥膏刺激性有時候很強,患者會有一種燒灼感,像辣椒辣舌頭的感覺,這就是比較嚴重的反應;這個過程可能要持續兩周到四周,一直都會有。

除了面部,腋窩、陰囊這些細嫩的皮膚反應也會比較大,這時候就可以應用另一個藥,就是鈣調磷酸酶抑制劑(他克莫司、吡美莫司)。在銀屑病治療中,這類藥用的不是很多,但又是不可缺失的,比如銀屑病長到臉上、耳朵上、脖子底下、陰囊這些地方,往往起到很好的療效,而又沒有刺激性。

好大夫在線:兒童可以用光照治療銀屑病嗎?

張立新教授:目前,紫外線治療是銀屑病一種很常見的治療手段,也被認為是相對綠色的治療,不經過打針吃藥,而是直接作用到皮膚上,理論上來講沒有全身的副作用。參考國外文獻以及我們現有的經驗,一般來說紫外線治療要在六歲以上。最常使用的是窄譜UVB,它的副作用最小,常和其他外用制劑聯合使用,如維生素D3衍生物、鈣調神經磷酸酶抑制劑。

紫外線治療的照射劑量相當大,可能短時間內把普通人一生需要的紫外線劑量照掉大半,將來這些紫外線的蓄積有沒有引發皮膚癌癥的可能性,那么到現在為止,沒有任何臨床數據證明這件事。

但是此類顧慮永遠在教科書上會提到,我們知道,長期高強度的紫外線照射會引發皮膚癌,尤其是身上痣多的人,但這只是一種推測,還沒有證實,所以目前來講光療對兒童來說還是安全的。

好大夫在線:做光療的孩子是不是比較黑?

張立新教授:對,跟過度日曬一樣,曬的比較黑,可能做一些遮擋。不照光后慢慢可以恢復。

好大夫在線:光療會對眼睛有害嗎?

張立新教授:紫外線肯定對眼睛有害,但照光療的時候有眼罩,并且臉上也不照。

好大夫在線:銀屑病也是一個免疫性的疾病,那么它能通過口服藥內調嗎?

張立新教授:關于免疫調節治療是略微有點爭議的說法,銀屑病是T細胞免疫異常直接產生的皮膚炎癥,這是免疫亢進的結果,所以現在的研究方向大多是怎么做到免疫抑制,抑制炎癥因子以預防皮疹。實際上免疫系統運作非常復雜,是一個一直處于平衡狀態的系統,在這個系統里面各種因素有著千絲萬縷的關聯,不見得就非要做免疫抑制。

如果說免疫調解治療有什么實際意義,我認為提高免疫力,避免上呼吸道感染,對預防銀屑病的發作是很有好處的。這種病在秋季、冬季發作比較多,特別是冬季是呼吸道感染的高發期,通過減少呼吸道感染,能間接減少誘發銀屑病發病的可能性。

好大夫在線:銀屑病也是非法廣告的重災區,很多廣告都說快速見效,那么這些快速見效有什么危害,特別對孩子是不是危害更大?

張立新教授:快速見效一般有幾個手段,常見的就是用“祖傳中藥”系統治療,這些藥里面可能加了不少激素,或者維甲酸、甲氨蝶呤,摻有這些藥當然起效很快,但肯定會有明顯的副作用,然后停藥很快復發?诜幹委熴y屑病,必須要嚴格把握適應證,如果想使甲氨蝶呤,必須明碼標出劑量,必須告訴患者這個藥副作用是什么,怎么監測,這是正規的治療途徑。

有些廣告是涂抹家里祖傳的藥膏,這里面也可能加了很多金屬,砷制劑、汞、鉛等等,加了這些東西,會對皮疹的恢復起到很好的作用,但是它的毒副作用可想而知,非?膳。

好大夫在線:很多患者提到不能吃魚不能吃海鮮,那么孩子日常要不要忌口?

張立新教授:銀屑病的誘發因素主要是上呼吸道感染和外傷,少得感冒,避免皮膚劃傷。至于飲食節制,我個人理解在疾病的急性期,提倡飲食清淡,減少食物刺激是有益的,進入緩解期,忌口就沒有必要了。

張立新教授出診信息:

張立新教授:我目前在順義婦幼保健院擔任皮膚科主任,上午基本都在,下午有時候院里開會停診。周一到周四在順義婦幼保健院出診,周五回到北京兒童醫院,一天14塊錢的普通專家號,不是特需門診。周六在新世紀兒童醫院出診,只是掛號費較貴,要900元。

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出品:好大夫在線 | 采編:周亦川 | 拍攝:王潔靜 | 制作:周亦川 |

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