胰腺癌3種手術方式 哪個好

“胰腺癌被稱為‘癌癥之王’,目前仍沒有較好的治療方法,多數患者發現已是晚期。一般,符合手術條件的病人應首選手術治療。這是患者獲得最好治療效果的方法。但手術僅限于比較早期的人。有些病人本身情況不符合手術切除,因出現了黃疸梗阻、胃腸道梗阻等急性并發癥,也可通過手術來解決!--彭承宏

本期訪談嘉賓:彭承宏 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科主任、上海消化外科研究所副所長

胰腺癌外科手術原則

訪談全文

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好大夫在線:各位網友大家好。今天我們有幸邀請到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科主任彭承宏教授,為大家分析“胰腺癌患者應如何選擇手術治療”。歡迎彭教授。

手術是胰腺癌獲得最好效果的治療方式

好大夫在線:胰腺癌有哪些治療方法?外科手術是唯一根治的方法嗎?

彭承宏教授:惡性腫瘤的治療方法有很多,主要是手術、放療、化療。胰腺癌治療也主要采取這些方法。

不同的是,胰腺癌被稱為“癌癥之王”,目前仍沒有較好的治療方法,多數患者發現已是晚期。一般,符合手術條件、有手術指征的病人,應該首選手術治療。這是患者獲得最好效果的方法。但手術僅限于比較早期的患者。有些病人本身病情不符合手術切除,因出現了黃疸梗阻、胃腸道梗阻等急性并發癥,也可以通過手術來解決。

好大夫在線:我國是否有胰腺癌手術的診療指南?

彭承宏教授:中國科學院院士、北京協和醫院趙玉沛教授領導的胰腺學組,曾牽頭制定了中華醫學會胰腺癌診治指南和衛生部胰腺癌診治的國家行業標準。2011年,我國又公布了《胰腺癌診療規范(2011年版)》。多數情況下,各地醫生都參照這一規范,確定手術對象和術式。但有時也要結合病人自身情況,略加調整。

胰腺癌手術難度 普外科中最高

好大夫在線:有一個說法,胰腺癌手術是普外科手術中最難的。這個難主要體現在哪些方面?

彭承宏教授:普外科手術按難度系數劃分,可分為四級。胰腺癌手術是最難的第四級,手術步驟多且復雜。第一,胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器,解剖結構最復雜,手術稍有不慎便會引起大出血,導致嚴重后果。

第二,胰腺癌手術需要切除多臟器,包括帶腫瘤的胰腺、十二指腸和一部分空腸等,同時要重建多臟器間的連接,如膽道、胰腺和消化道之間的通道。

第三,手術涉及很多重要的大血管,包括門靜脈、肝動脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈等,同時要避免傷及血管。如損傷這些血管,則可能發生大出血,同時引起相關臟器的缺血或淤血,有些甚至是致命的。

第四,胰腺術后并發癥的發生率遠遠高于其他普外科手術,術后處理也是難點。因此,胰腺癌手術最好在專業胰腺中心進行,才能將風險降至最低。

好大夫在線:難度高,對醫生的要求是否也更高?

彭承宏教授:是的。一般都要求由主任醫師完成。若副主任醫師執行,需提出申請并在高級醫生指導下或負責下完成。

符合4類情況 可手術

好大夫在線:哪些患者適合手術治療?

彭承宏教授:第一從局部病灶看,腫塊不能太大,病程不能特別晚,多是臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

第二,癌腫局限于胰腺內,沒有遠處播散和轉移,也沒有侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈等重要血管。

第三看年齡,要求75歲以下,全身狀況良好。年紀太大的患者全身并發癥多。如本身心肺功能不佳,或有嚴重肺氣腫,無法安全地進行手術麻醉;虬橛醒合到y疾病,凝血功能差,會顯著增加手術風險,都要格外謹慎。

第四,結合患者全身情況,如沒有嚴重糖尿病、心臟病,或血糖、心臟病得到有效控制,且沒有低蛋白血癥或頑固性腹水。

胰瘺、出血 最常見的胰腺癌術后并發癥

好大夫在線:胰腺癌術后主要有哪些并發癥?

彭承宏教授:胰腺癌術后并發癥分近期和遠期兩類。

從近期看,最常見的并發癥是胰瘺,即小胰腺管內有胰液滲漏出來。胰瘺會在患者腹腔內積聚,造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血壓或身體狀況不佳者,更易因胰瘺感染。 第二個常見的近期并發癥是出血,包括腹腔出血、胰腸吻合處出血以及消化道出血。腹腔內出血主要是由于術中止血不徹底,結扎線脫落、電凝痂脫落等,術前嚴重黃疸及凝血機制障礙也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的,應高度重視。

消化道出血多發生在術后3天以上,可能和應激性潰瘍有關。

從遠期并發癥看,一部分患者會出現程度不等的腹瀉和胃癱。這可能和手術切除部分迷走神經及后腹膜神經叢、導致胃腸功能紊亂有關。嚴重腹瀉者一天可達20多次。

好大夫在線:有沒有方法避免上述并發癥?

彭承宏教授:這些并發癥和手術有關,難以避免。

以胰瘺為例。胰腺組織內有一根主胰管,旁邊還有許多細小的毛細胰管。手術能保證主胰管跟腸子吻合,管道內沒有東西。但在縫合時,針穿過胰腺組織,就可能刺過某一根細小分支胰管,隨后還要拉緊,少量胰液就可能流出來。像這種小胰瘺的發生率在20%—30%,甚至更高。

合理應對并發癥

好大夫在線:術后并發癥應如何處理?

彭承宏教授:胰瘺的處理主要是充分引流,營養支持。我們還會根據病情,給患者分級。A級是最小的胰瘺,幾天即可自行恢復,沒有后遺癥。有些患者出院兩個月,還有胰瘺。此時就要觀察、預防感染。

預防腹腔出血,主要是加強術前凝血功能的糾正,術中要嚴密止血,關腹前仔細檢查。出血量少時,可先止血,再視情況決定是否需要輸血,并密切觀察病情發展。若出血量大,應盡快手術止血。

防治消化道出血,主要是術前糾正患者的營養狀況,盡量減輕手術和麻醉的不良反應。一旦發生,可采取藥物止血、胃腸減壓,經胃鏡或血管造影栓塞止血,嚴重者可手術治療。

術后腹瀉若能控制在每天4次以下,可以不做處理。超過4次者,可在醫生指導下用止瀉藥。

胃癱的治療主要是給胃腸減壓,或在醫生指導下服用促胃腸道動力的藥物。

胰腺癌術后5年生存率為5%—20%

好大夫在線:胰腺癌術后的最長生存期是多久?

彭承宏教授:各個醫療單位的報道差異很大?傮w來說,胰腺癌的總體生存時間在半年—1年,術后5年生存率在5%—20%。我院術后生存期最長的一例,活了近7年。

好大夫在線:術后生存時間的長短,和病情發現早晚有關嗎?

彭承宏教授:胰腺癌一旦發病,惡性程度高、進展快。術后存活時間主要取決于疾病的分期,腫瘤的類型和性質,患者全身情況,腫瘤所在的外環境,以及一些尚未明確的因素。比如疾病發現時就晚了,往往失去手術機會。

好大夫在線:手術切除效果會影響生存時間嗎?

彭承宏教授:按照指南進行標準程式的手術或治療方案,在不同醫療單位,生存時間差異不會太大,但是建議在專業的胰腺中心進行手術,通過并發癥的防治及術后個體化的治療方案,獲得最佳化的生存質量。

胰腺微創包括腹腔鏡和達芬奇機器人

好大夫在線:胰腺癌的微創治療包括哪些方法?

彭承宏教授:首先要明確一點,微創包含兩層理念。第一,做任何手術都要注意“微創”,即創傷小,受損組織少,盡量多保留器官。第二,是用腹腔鏡或達芬奇機器人等設備,達到外面沒有大切口,卻把里面的局部病灶切掉。第二點是老百姓理解中的“微創”。

胰腺癌的微創治療主要是通過腹腔鏡和達芬奇機器人技術完成手術。

好大夫在線:目前上海市瑞金醫院一共完成了多少例達芬奇機器人的胰腺手術?

彭承宏教授:我院利用達芬奇機器人做的胰腺手術,已達137例。手術量在世界上都是最大的。手術種類基本涵蓋了所有的胰腺疾病,如胰頭完整切除或部分切除,胰中段、胰體尾、胰腺局部挖除等。

胰腺癌微創治療的適應證和禁忌證

好大夫在線:微創治療適合哪些患者?

彭承宏教授:是否選擇微創,首先要看患者的影像學檢查結果。無論是用腹腔鏡還是達芬奇機器人,一般適用于胰腺良性病變和良惡性交界,胰腺的腺癌,腫塊小或包膜完整,及惡性腫瘤病程較早的患者。

有的患者胰腺腫塊很小,但腫塊向外生長,將神經、動脈等都包裹住了,就不再適合微創治療。

好大夫在線:除了腫瘤本身,有沒有一些患者自身的情況會影響微創治療效果?

彭承宏教授:無論是腹腔鏡還是達芬奇機器人,手術時需要往患者腹腔注射氣體,使之隆起。這樣醫生才能有較好的手術視野。如果患者有腹部巨大的脂肪瘤,整個肚子已經被填滿了,那無法有效注入氣體,肚子也撐不起來。這種病人不適合微創。

好大夫在線:肺氣腫或心肺功能不好的人,是微創治療的禁忌人群嗎?

彭承宏教授:是的。微創治療對心肺功能要求更高。因為手術前往腹腔充填二氧化碳氣體后,橫膈會相應抬高,影響肺的功能和通氣性。若肺氣腫嚴重,心肺功能很差,難以耐受手術。

機器人手術能降低出血的發生

好大夫在線:微創治療是否有一些特有的、不同于傳統外科手術的并發癥?

彭承宏教授:微創是替代開腹手術的一種方式,通俗理解就是手術器械不同。因此,微創治療的并發癥和傳統外科手術基本一樣,主要也是胰瘺、出血等。

同時,由于達芬奇機器人手術可以更仔細,止血更徹底。若醫生手術精細的話,機器人手術還能降低出血等并發癥的幾率。

但微創治療有一些特定的并發癥。主要包括與氣腹相關的并發癥,如高碳酸血癥,皮下氣腫,氣體栓塞等;腹腔穿刺相關并發癥,如腹內空腔或實質性臟器損傷,腹膜后大血管損傷等。

好大夫在線:傳統外科手術、腹腔鏡和達芬奇機器人手術之間,是否有技術上的差異,需要醫生學習和適應?

彭承宏教授:是的。相對來說,機器人手術更接近傳統外科手術,學習曲線短。一般會開腹,就能做機器人。因為機器人手術時,主刀醫生看到的是三維空間,很快能適應。

腹腔鏡是比較復雜的一個手術方法。因為醫生看到的是二維圖像,缺少立體感,需要高度的手眼配合。腹腔鏡手術需要很長的學習曲線。而且腹腔鏡適合做一些破壞性的動作,如切除病灶等。但在一些精細活兒上面,如縫合、打結或重建,腔鏡做起來就很難。

微創、機器人和傳統手術的優缺點

好大夫在線:達芬奇機器人、腹腔鏡和傳統外科手術相比,各自有什么優缺點?

彭承宏教授:傳統外科手術是基礎,腹腔鏡是微創治療的一個發展,達芬奇機器人手術則是腹腔鏡的進一步優化。三者各有優勢。

第一,精確性。達芬奇機器人和傳統外科手術的優點在于視野開闊,能夠看到三維空間,保證了手術的精確性。而腹腔鏡看到的是一個平面。

第二,放大倍數。達芬奇機器人和腹腔鏡的視野是放大的,達芬奇機器人最多可以放大十倍。如此一來,可以避免醫生視力不好、角度不好等問題,影響手術效果。原先很細、容易被忽視的血管,也能清晰顯現。而傳統外科手術是真實視野,不能放大。

第三,操作靈活。在傳統手術中,醫生的手在肚子空腔內操作,范圍、距離、操作空間都是有限的,靈活性也受限。腹腔鏡和達芬奇機器人的“術手”非常小,可以在空腔內360度旋轉。此外,醫生的手難免有點抖,機器人可以輔助濾掉抖動。

第四,醫生舒適度。用達芬奇機器人做手術時,醫生可以坐著。在傳統外科手術中,醫生必須站著。前者的問世或許能延長醫生的職業生涯。

第五,康復快。腹腔鏡、機器人術后的康復過程和傳統手術基本相同。但由于創傷小,微創術后患者的疼痛少,患者通常比普通手術的患者更早排氣和恢復下床活動,住院時間更短。

好大夫在線:微創術后的生存期和傳統外科手術相比,有差異嗎?

彭承宏教授:沒有顯著性差異。

三種方式不能互相取代

好大夫在線:微創能代替開腹手術嗎?

彭承宏教授:三種手術方法都無法互相取代。第一,微創手術的適應證范圍更小。如果腫塊大,取出時的切口也相應要大,那用微創的意義就很有限。

第二,微創手術要有足夠大的操作空間和距離。有些腹腔內沒有足夠空間的患者,只能開腹治療。

好大夫在線:達芬奇機器人能取代腹腔鏡嗎?

彭承宏教授:不能。第一,費用;機器人手術目前較復雜,比腹腔鏡費用高,治療成本肯定是一個限制。

第二,操作難度;腹腔鏡手術需要設備較小、較便捷,而達芬奇機器人需要移動一臺龐大的設備。隨著技術革新,機器人技術可能會有新的發展。

第三,操作區位性;達芬奇機器人在術前,需要設定一個方向,然后在手術過程中只能從這個方向進入、操作。若要改變手術方向,需要關閉、撤下機器人,重新設定。而腹腔鏡更靈活,換個鏡面或角度就能看到腹腔內各個角度,也可以長范圍、長距離在腹腔內察看整個腹腔。如今有些醫療單位在開展達芬奇機器人時,先用腹腔鏡進行內部查看,然后再設定機器人完成手術。也有的單位是先用機器人做,然后部分用腹腔鏡完成。甚至有的單位是先用機器人做一半,剩下的部分由開腹完成。這些都是雜交的手術。

機器人手術時長>傳統手術

好大夫在線:麻醉時間是患者很關心的一個問題。微創和傳統手術相比,哪個需要更長時間的麻醉?

彭承宏教授:麻醉時間是由手術時間決定的,取決于患者病情。無法簡單地說究竟是微創需要更久的麻醉,還是傳統手術更久。

首先,病灶位置不同,手術難度不一樣。比如在傳統手術中,胰體尾部的病灶暴露不佳、較難發現。即使腫塊很小,也可能要開一個較大的切口,有時還不一定能得到很好的顯露。機器人視覺下,可以將胰腺和它周圍的空間充分暴露出來,方便手術醫生切除病灶,那麻醉時間可能就短。

其次,醫生對手術操作的熟練程度,決定手術時長。目前我國開展達芬奇機器人治療的醫療單位較少,多數醫生的了解和操作熟練度有限。如很多醫生會做腹腔鏡,但不會做機器人。有的大夫會做傳統手術,但不會做微創。再加上機器人術前的裝機、調試鏡頭、移動設備等,都會占用一定時間,所以機器人手術的時間總體要長于開腹手術。這一點隨著醫療技術的發展和相關培訓增多,會慢慢改變。

好大夫在線:有一位胰腺癌患者已經做過韋伯手術。他想咨詢,能否再做微創手術,尤其是能否用達芬奇機器人做?

彭承宏教授:韋伯手術是胰腺癌傳統手術的一種術式,創傷很大。一般做過這類開腹手術后,我們不建議再做微創。第一,傳統手術會留下明顯的疤痕。第二,韋伯手術的切除部位深,腹腔內會有較多黏連,都可能影響微創效果。

如果患者堅持要做微創,病情也符合微創治療的原則,我們可以試一下。但術前,我們會明確告知患者,這一手術成功的幾率很低,而且手術中存在一定的中轉率。

所謂中轉率,就是在腹腔鏡或達芬奇機器人沒法完成的情況下,中途改變手術方式,最后用傳統開腹方式完成手術。做過開腹手術再做微創者,中轉率會比較高。

好大夫在線:如果患者先做微創,再做開腹,可以嗎?

彭承宏教授:先做微創再做開腹是常有的事。先做微創,再做微創的也很多。微創術后,創口小、黏連范圍小,再做微創或開腹,難度較低,都是有可能的。

好大夫在線:另一位患者咨詢,他曾做過1次介入化療,F在又發現有胰腺的占位性病變,能不能做達芬奇機器人手術?

彭承宏教授:介入化療跟全身化療不同,容易造成局部組織的嚴重水腫、炎癥。介入治療后要求手術,多數情況下是不合適的。無論是微創還是傳統開腹手術,都會因水腫、炎癥,而增加難度。為了避免介入治療影響手術效果,一般建議等待3個月—6個月,等水腫、炎癥消退后再考慮。但對胰腺癌患者來說,3—6個月內,疾病會有快速發展。此后再去做手術,手術本身難度也會增加。

而且,像這類病人先做介入,可以推斷其腫塊大小、疾病的進展較嚴重。不然,首選就是做手術了。如此綜合來看,我不建議這類病情者再做機器人手術。

好大夫在線:胰腺相關疾病患者若到上海市瑞金醫院就診,應該看哪個科?

彭承宏教授:我院開設了胰腺炎專病門診和胰腺腫瘤整合門診,后者是一個多學科協作診治的小組,每周四下午出診。有需要的患者可以到門診咨詢掛號事宜。此外,平時普外科門診中,也保證每天有至少一位胰腺外科的專家進行坐診。

好大夫在線:胰腺腫瘤整合門診要提前預約嗎?

彭承宏教授:需要;颊咭辽偬崆耙恢,將相關資料送至醫院。預約成功后,我們會組織門診的負責醫生,根據患者病情,在整合門診上進行討論。如遇病情緊急,也可經由綠色通道快速就診。有需要者可到門診咨詢。

好大夫在線:請介紹一下您的出診時間。

彭承宏教授:我的出診時間較少。一般只有每星期三早晨8—9點,會約10個病人。

好大夫在線:若是需要在醫院等待手術,一般要等多久?

彭承宏教授:這個要根據病床的情況。我們會優先考慮手術指征好的、病情較急的患者,安排其盡早入院。多數患者在一周內,都能入院。

好大夫在線:謝謝彭主任。

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出品:好大夫在線 | 策劃:徐李燕 | 制作:徐李燕 | 設計:于佳穎 |

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