胰腺癌手術治療的進展

“隨著我們對胰腺癌的疾病認識在增加,以及診療經驗的不斷累積,我們在胰腺癌手術方面有了一些突破性的進展。這其中包括了術前的療效預估和對術后復發轉移的預判,淋巴結清掃范圍的合理化,以及重建技術的完善等。尤其是我們的重建技術,在長期為歐美壟斷的外科手術領域,發出了中國人的聲音!--虞先濬

本期訪談嘉賓:虞先濬 復旦大學附屬腫瘤醫院胰腺肝膽外科主任醫師,教授

胰腺癌已成中國“大病種”

訪談全文

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到復旦大學附屬腫瘤醫院胰腺肝膽外科主任、復旦大學胰腺腫瘤研究所所長虞先濬教授,和大家分享“胰腺癌手術的突破性進展”。歡迎虞教授。

好大夫在線:目前中國胰腺癌的發病率和死亡率是多少?

虞先濬教授:聽到有人說胰腺癌是“小病”、患者少時,我忍不住要糾正兩句:最新癌癥發病率和死亡率的統計顯示,在所有惡性腫瘤中,上海市胰腺癌新發病率和死亡率分別占據第6位和第4位。

上世紀60年代,胰腺癌的發病率只有十萬分之一到二。進入21世紀,胰腺癌的發病率成倍上升。尤其是上海地區,生活水平高、生活方式西化、壓力大,都導致該病高發。如今,上海市男性胰腺癌發病率為十萬分之十七,女性也接近十萬分之十五。胰腺癌來勢洶洶,必須引起重視。

胰腺癌知曉率太低

好大夫在線:胰腺癌診療難在哪兒?

虞先濬教授:在胰腺癌早期診斷技術沒有突破性成果前,如何早期發現,讓更多患者通過手術得到有效治療,是首要難題。

外科醫生談論、鉆研手術技術,最終目的是讓病人獲益。但真正要實現這一點,第一必須盡早發現,第二是希望病人的配合度高一些,第三希望病人可以更有信心。這三點恰恰是我從事胰腺腫瘤診療20多年,發現始終沒有提升和改變的。

其中有很多原因。最關鍵的是科普的缺失。

假設我們在馬路上隨機訪問10個路人,知道胃、肝在哪里的,不在少數。但一問胰腺在哪里,有什么功能,知曉者不超過5個。

又比如,我在門診常聽到患者說,自己腰酸背痛數月,中醫推拿、針灸試了個遍,半年以后,早期胰腺癌拖成了晚期;一個腹部不適的患者,胃鏡腸鏡都做過,就是忘了查胰腺;莫名其妙的血糖高,總以為是糖尿病,又打針又吃藥,血糖還是居高不下;更有甚者,不少病人是從肝炎病房轉過來的,誤把胰腺癌導致的眼睛發黃當成了肝病癥狀。

這其中既有民眾對胰腺癌的“無知”,也有基層醫生的專業知識匱乏。面對這些,我深感痛心和無力。

因此,我一直強調,希望醫生利用一切渠道,進行科普,下沉到病人中,多與普通人進行溝通、交流,讓大家重視胰腺癌的發現和診療。在這點上,“好大夫在線”為醫患提供了很好的平臺。

病理難取到 增加胰腺癌診斷難度

好大夫在線:除了早期發現,胰腺癌診療還存在哪些不足?

虞先濬教授:腫瘤學治療已經進入規范化、個體化的時代。但胰腺癌的診斷和治療遠遠不夠規范、精準。其中有兩個問題。

第一,患者的病理獲取率低。病理診斷是腫瘤學診斷的金標準,分子病理是治療的“指南針”。但我們做過上海市胰腺癌流行病學調查,發現本市胰腺癌患者的病理獲得率不超過50%。甚至有12%的患者在術中發現是胰腺癌,仍不取病理。

第二,綜合治療嚴重不足。手術是治愈胰腺癌的根本方法,術后多數患者需放療或同步放化療。但上海市的調查顯示,僅9.8%的胰腺癌患者進行了合理、規范的多學科綜合治療。大多數人術后只肯吃中藥,有的人堅決不手術只做化療。

好大夫在線:什么原因導致病例獲取率低?

虞先濬教授:主要是病理獲取的難度大。

胰腺癌獲取病理有兩種途徑。一是通過超聲內鏡穿刺。其技術難點在于:要穿得準,找到腫塊;要穿得穩,不刺破胰腺;要穿得夠,取出足夠量做病理分析。二是術中取病理。胰腺容易漏,稍有差池,胰液漏出,就會導致發熱、化膿等并發癥。上述兩種方法都存在實施難度,有些醫生畏難,沒底氣做。

即使取得病理,也并非所有病理科醫生都能找到其中的“壞家伙”。復旦大學附屬腫瘤醫院的病理科是全國數一數二的病理診斷中心,但有時面對胰腺癌病理診斷時,仍需要兩三名大夫一起分析,才能確診。

惡性程度高,分化形態差,癥狀難辨清,病理難獲取,手術風險高,綜合治療弱——這些都是胰腺癌被稱為“癌中之王”的原因。

好大夫在線:診斷明確,胰腺癌應如何治療?

虞先濬教授:目前初診胰腺癌患者中,約15%屬早期發現,并行手術切除。手術切除的患者五年生存率達20%。若淋巴結為陰性,5年生存率甚至可達到40%左右。而不能手術者,幾乎不可能長期生存。因此一旦確診,首先要看能不能手術,然后要做綜合治療。

隨著我們對胰腺癌的認識在增加,以及診療經驗的不斷累積,我院在胰腺癌手術方面有了一些突破性的進展。這其中包括術前的療效預估,清掃范圍的合理化,重建技術的完善等。

好大夫在線:什么樣的患者適合手術?

虞先濬教授:能否行根治性手術,首先基于影像學判斷,包括臨床分期為Ⅱ期以下者,預判腫塊能完整切除,無遠處器官和淋巴結轉移,無肝動脈、腸系膜上動脈及下腔靜脈侵犯。姑息性手術主要用于晚期解除膽道和腸道的梗阻,提高生活質量。

其次,術前應行生物學特性的預判。有些病人腫塊很小,手術切得非常干凈,但其細胞生物學性質惡劣,術后細胞會四處逃散,造成遠處轉移,患者并不能獲益。有些病人的腫塊大,黏連血管,但這是一個惰性腫瘤,手術后患者依然可以長期生存。

目前,意識到要做生物學預判的外科醫生,還在少數,實屬憾事。我們已經將這一點寫入胰腺癌的診療指南中,希望提醒、教育醫生。

生物學特性預判:PET-CT+血檢

好大夫在線:如何進行生物學特性的預判?

虞先濬教授:我們經過長期觀察、研究,提出了術前行“PET-CT+血檢腫瘤標記物”。這能提前判斷“腫瘤負荷”,了解腫瘤的生物學特性,提高手術的有效率。

所謂腫瘤負荷,是指腫瘤對機體的危害程度。評價腫瘤負荷的指標有很多,主要是腫塊大小,腫塊中有多少癌細胞,細胞是否活躍等。

評估腫瘤負荷后,我們就能篩查出手術獲益差的患者,標記出哪些患者容易復發、轉移。針對這些患者,先做化療,“教育”一下惡性細胞,實現降期的目的,再行擴大性手術,使這些患者“轉化”為不易復發、轉移的病情。這一方法也叫“血清、分子分型指導胰腺癌個體化治療”。

好大夫在線:除了手術外,什么因素影響患者的長期生存?

虞先濬教授:從單純的胰腺癌切除來看,外科醫生的技術差別不大。真正影響患者生存期的,在于選取合理的手術范圍,和實施“完美”重建。

第一,手術范圍的選定,基于掌握胰腺癌淋巴轉移的特性和途徑,進行合理清掃。胰腺是個細長條的器官,分胰頭、胰頸、胰體、胰尾。研究發現,腫瘤生長的位置和淋巴轉移方向有關。就好像從復旦大學附屬腫瘤醫院出發,患者可以去到徐家匯、靜安寺、人民廣場等地方。這些不同的位置就是不同組的淋巴結。

最初做胰腺癌手術時,我們并不知道癌細胞會往哪個方向跑,只能把所有的淋巴結都清掃一遍。但有了生物學特性的預判后,我們發現了胰腺癌有別于其他消化道腫瘤、特殊且高發的淋巴轉移途徑和方向,再做淋巴結清掃時就有了方向。一般,8、12、13、14、16等淋巴結組的轉移頻率很高,是必須要清掃的。

為了更好地判斷,我們在做超聲內鏡病理穿刺時,還會釋放一些活性炭。其擴散路徑就預示著癌細胞的轉移途徑。這也有助于提高清掃的效率。

好大夫在線:“重建”是胰與其他器官的吻合嗎?

虞先濬教授:是的。所謂“完美重建”,即將胰腺和其他組織“無縫”對接,盡量減少并發癥,使患者安全度過圍手術期。

胰腺被包裹在十二指腸、空腸、脾臟、肝臟之間,前面還被胃和橫結腸覆蓋。這不但使得胰腺的臨床癥狀變得隱匿,更增加了手術切除的難度,必須同時切除連同腫瘤在內的一部分胃和空腸,全部的十二指腸,膽囊以及部分膽總管。切除之后,需要徹底重建消化道眾多器官的連接,包括胰腺和腸的,膽管和腸的,胃和腸的,等等。

其中,最關鍵的重建是胰管-空腸黏膜吻合,稍有不慎,就可能造成胰瘺。這是胰腺外科最常見、致死率最高的并發癥。近幾十年來,全世界的外科醫生都在致力于解決這個問題。但胰瘺發生率仍在15%左右。

傳統的胰管-空腸黏膜吻合技術是目前國際上最常用的吻合技術。在此基礎上,我們不斷努力,優化改進這一吻合技術。首先,我們在胰管內置入一根支撐管,使得胰液能通過支撐管流入空腸內,減少胰瘺的發生。隨訪顯示,患者的胰瘺率沒有改變,但住院時間明顯縮短。

其次,我們嘗試將剩余的胰腺殘端,打鑄成一個類似乳頭狀的凸出,然后嵌入空腸,更進一步加大了吻合面積,簡化了吻合難度。隨訪發現,這一新型技術可顯著降低術后胰瘺率,發生率不到8%,并明顯縮短術后住院時間。這個做法是我們首創的,在長期為歐美壟斷的外科手術領域,發出了中國人的聲音。

好大夫在線:胰腺癌術后如何輔助治療?

虞先濬教授:首先以化療為主。然后有病理支持,并結合后腹膜清掃和淋巴結轉移的程度,在術中有預判的情況下做好局部侵犯的標記,術后行同步或序貫放療。

好大夫在線:胰腺癌術后,哪些患者容易復發?

虞先濬教授:胰腺癌的轉移復發分兩種情況。

一是術后的早期轉移、復發,大多出現在術后3個月,不超過半年。這類轉移、復發可能和醫生手術水平有關,沒有切除干凈、清掃足夠的淋巴結;也和腫瘤的惡性程度相關。不是大夫不努力,實在是敵人太狡猾。這再次回到了我們前文提到過的一個問題:術前一定要對腫瘤的生物學特性進行分析,提前“教育”癌細胞,使其降期。

二是術后1—2年左右發生。這可能是因為患者沒有接受系統、合理的綜合治療。同時,胰腺癌的化療有效率在30%—40%,即有一半患者難逃復發厄運。解決這一問題,需要研發更多、更有效的化療藥物,并將藥物多重組合、進行臨床試驗。

術后注意事項

好大夫在線:胰腺癌術后要注意什么?

虞先濬教授:老百姓經常來問,術后要注意什么。

第一,要聽醫生的話。包括住院期間的配合治療,術后的積極隨訪。術后1個月要做基線檢查,2年內每3個月、2年后每6個月隨訪一次。檢查項目包括血常規、肝腎功能、血檢腫瘤標記物、腹部CT/B超、胸片。5年后每年復查1次;熎陂g最好每年做一次PET-CT,以便盡早發現轉移、復發。

第二,清淡飲食。做過胰腺手術并順利出院者,其生活質量不亞于胃癌、腸癌的患者。因為胰腺手術的風險在于圍手術期的并發癥。一旦出院,就沒什么大問題了。生活上不用太刻意地處處小心。只是在飲食方面,應少油、不吃辛辣刺激性食物,忌煙酒。

就診須知

好大夫在線:請介紹一下您的門診時間,患者如何掛您的號?

虞先濬教授:周二、四上午是我的專家門診時間。為了提高門診質量,保證每個就診患者能獲得滿意的門診效果,也是考慮到我自己的精力,每次門診我會限號。

若是外地患者想要咨詢、預約,可以通過好大夫在線,上傳你過往的就診資料,給我留言。我一般每天都會上線查看問題,盡量幫助更多的患者。

但千萬不要在醫院門口找黃牛掛號,白白浪費錢。外地患者確實病情急迫,可以在周二、四上午,到1號樓417診室找我。等掛號者都看完后,我會幫你看,只是需要耐心等一會兒。 需要強調的是,我們科室作為復旦大學胰腺腫瘤研究所的主要單位,每個門診大夫都具有豐富的胰腺疾病診療經驗。而且若遇到疑難病例,我們一定舉全科之力,進行討論、商討最佳的診療方案;颊邿o需鉚著一個大夫,而錯失了診療時機。

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