腹腔鏡治療直腸癌

小切口、恢復快

腹腔鏡在外科手術中廣泛應用。與傳統手術不同的是,腹腔鏡手術在腹壁上打4~5個孔,通過攝像機的鏡頭將腹腔內的畫面傳輸到屏幕上,醫生通過觀察屏幕進行手術操作。腹腔鏡手術不僅創傷小,患者恢復快,而且大大降低了術后粘連和切口疝等并發癥的發生率。

本期訪談嘉賓:
鄭民華 上海瑞金醫院 普外科 主任醫師

小孔下的“白色手術”

訪談全文

InterView

好大夫在線:過去很多直腸癌采用傳統開放手術治療,現在越來越多的醫院采用腹腔鏡技術,請問您怎么看待這門技術?

鄭民華教授:世界上第一例腹腔鏡手術是1987年在膽道切除手術的時候成功開展的,通過在腹壁上打幾個孔,向腹腔內充氣,來完成手術。到了九十年代初期,腹腔鏡技術進入到直腸癌領域。1991年美國人做了世界上第一例腹腔鏡直腸癌手術。1993年上海瑞金醫院進行了國內第一臺腹腔鏡結直腸癌切除術。進入二十世紀后,外科技術有了里程碑式的發展,腹腔鏡手術得到了迅速的推廣和普及,尤其是在結直腸癌領域,基本上超過了傳統的開放手術,取得了較好的效果。目前,縣級醫院也已經普遍開展了腹腔鏡結直腸癌手術。相比于傳統的開放手術,腹腔鏡手術在術中的出血、術后的恢復、腫瘤的治療效果等方面都取得了很好的結果,所以腹腔鏡手術深受廣大醫生和患者的歡迎。

鄭民華主任手術操作圖

好大夫在線:腹腔手術對醫生的臨床技術要求高嗎?

鄭民華教授:腹腔鏡作為一項新的技術,對醫生的技能要求比較高。有傳統手術經驗的醫生不一定可以直接做腹腔鏡手術。以前的開腹手術,是裸眼看得到的手術;腹腔鏡手術是在腹壁上打四到五個孔,通過攝像機的鏡頭把腹腔內的畫面傳輸到屏幕上,醫生通過觀察屏幕進行手術操作,需要一個習慣的過程。隨著設備器械的發展,手術的操作難度也在降低,醫生更容易掌握。目前的腹腔鏡攝像頭都是高清甚至3D的,切割吻合器等也設計得很好,有些還是電動的,這些都為醫生的手術提供了便利,幫助外科醫生將手術做到“白色手術”——即手術出血少,甚至沒有出血。腹腔鏡手術的切口非常小,有些甚至是利用自然孔道,如陰道或者肛門等,所以沒有切口;有些手術在身體上的打孔比較少或者是單孔手術,病人恢復快。相比于傳統的開放手術,醫生更容易學習。所以對于醫生,特別是年輕的醫生,一定要掌握。

好大夫在線:腹腔鏡直腸癌手術大致過程是怎么樣的呢?

鄭民華教授:腹腔鏡手術在過去被稱為鑰匙孔手術或者筷子手術。根據具體的手術情況,在腹壁上打3~5個0.5~1厘米的孔。其中一個孔在肚臍附近(上面或者下面),將腹腔鏡伸進去,腹腔鏡后邊帶有高清或者3D的攝像頭,外科醫生通過觀察屏幕中的場景進行手術。腹腔鏡直腸癌手術的切除范圍與開腹手術是一致的,都是按照腫瘤根治的原則進行。

好大夫在線:與傳統的開腹手術相比,腹腔鏡手術有哪些優勢?又有哪些風險呢?

鄭民華教授:腹腔鏡手術比傳統開放手術時間更短,大概1~1.5個小時就可以完成手術,而且能做到沒有出血,病人恢復快。最早開展腹腔鏡手術時,我們在病房內進行過對比:做開放手術的患者很痛苦,恢復得慢;做腹腔鏡手術的患者,恢復得快。但是我們也會告訴患者,腹腔鏡手術只是切口不同,里面的操作與開放手術是一樣的,對于心臟不好、有心梗的患者、肺功能不好的患者等,手術的風險與開放手術是一樣的,甚至在腹腔鏡手術建立氣腹之后,氣腹產生的壓力會影響呼吸和循環功能,造成手術風險更大。但是患者手術后的風險相對開腹手術會減少。因為切口小,患者恢復快,肺部感染的患者、心臟不好的患者在手術后可以更早地恢復正;顒,所以并發癥會減少,F在外科病房內的老年患者越來越多,主要的手術后并發癥就是肺部感染。做微創手術后,患者的肺部感染微乎其微,所以老年人特別適合做微創手術。

好大夫在線:哪些患者適合做腹腔鏡手術?哪些患者不適合做腹腔鏡手術呢?

鄭民華教授:腹腔鏡手術有一定的手術指征。不適合做腹腔鏡的患者有:1.較晚期的合并腹水、腸梗阻、凝血障礙的患者;2.心肺功能不好,不耐受氣腹的患者;3.分期較晚、腹腔廣泛轉移的患者等。除了這些患者,直腸癌III期以下,都可以用微創手段治療,尤其是一些肥胖的患者,老年患者等。對于部分直腸癌IV期合并腸梗阻的患者,雖然不適合進行腹腔鏡手術切除腫瘤,但相比于開腹后發現腫瘤不能切除,腹腔鏡探查大大減少了患者的痛苦。早期直腸癌如I期和II期沒有轉移的患者,更適合做內鏡手術。未來微創手術的發展趨勢是內鏡與腹腔鏡聯合應用。

好大夫在線:隨著現在的設備技術不斷提升,除了普通的腹腔鏡手術、還有3D腹腔鏡手術、達芬奇機器人手術,這些技術的革新對手術效果有哪些提升?

鄭民華教授:目前來看,微創的近期療效非常好。在遠期手術效果上與傳統手術沒有大的差別。

好大夫在線:不同直腸癌分期的患者,手術的治療方式相同嗎?

鄭民華教授:不同分期的治療方法不相同。直腸癌III期以下的患者進行腹腔鏡根治手術;直腸癌IV期的患者主要進行以改善癥狀、提高生活質量為主的手術。

好大夫在線:腹腔鏡根治手術中的“根治”是什么意思呢?

鄭民華教授:從外科角度看,根治手術的意思是切除腫瘤病灶,以及病灶外一定范圍內的組織,并清掃周圍的淋巴結。

好大夫在線:在根治手術中,是不是所有患者都可以進行直腸全系膜切除術?

鄭民華教授:直腸全系膜切除術英文叫TME手術,它適合中下段直腸癌手術。TME手術可以減少局部復發率,增加患者保肛率。

好大夫在線:腹腔鏡手術的患者,術后生存期和生活質量與開腹手術有區別嗎?

鄭民華教授:根據文獻報道,沒有大的統計學差異。腹腔鏡手術只是改變了手術切口,對病灶的切除范圍和開放手術是相同,長期的療效也相同。

好大夫在線:有些患者認為:腹腔鏡是通過小孔來做手術的,視野小,術后會不會更容易復發?

鄭民華教授:其實不是這樣的。直腸癌復發是由各種原因造成的,與手術路徑沒有關系。如果手術沒有按照標準方式去做,腫瘤細胞有破損、擴散,就容易復發。腹腔鏡手術通過帶有攝像頭的鏡子進入腹腔,視野可以放大20倍,能夠清楚地分辨各種紋理。通過高清攝像頭,血管、神經等組織看得非常清楚,可以更好地保護神經和血管。過去的直腸癌手術會損傷神經,患者要帶一個月的導尿管,恢復得慢,F在的腹腔鏡手術可以保護好下腹部神經,盡可能大范圍的保留患者的泌尿功能和性功能。

好大夫在線:發生肝轉移的直腸癌患者,做腹腔鏡手術時是否可以同時切除肝癌和直腸癌?

鄭民華教授:很大比例的直腸癌患者都發生了肝轉移、肺轉移。根據指南,從技術上來說,腹腔鏡手術可以完成轉移灶的同時切除。但中央型肝轉移切除較困難,邊緣性的較容易剔除。

好大夫在線:部分患者在腹腔鏡手術后發生了肝轉移,這樣的患者是否可以再進行腹腔鏡手術?

鄭民華教授:完全可以。目前有一半病人可以用這種方式切除。當患者有多個病灶不容易切除時,會用介入、化療或者靶向治療等治療方式?梢郧谐霓D移灶首先會考慮腹腔鏡切除。

好大夫在線:為什么有的患者會在做腹腔鏡手術時中途轉為開腹手術?

鄭民華教授:目前的統計數據顯示:中轉開腹手術占的比例約為百分之六點多,瑞金醫院微創中心這幾年沒有發生中轉開腹手術的病例。腹腔鏡手術一定要掌握好適應證,不能任何患者都進行,發生中轉開腹的病例往往是有腸梗阻的患者,手術視野非常差;或者腫瘤病灶非常大,手術空間不夠;還有就是手術中出現并發癥比如出血,輸尿管損傷等。即使發生了中轉開腹,也不是給患者進行二次手術,它是將腹腔鏡手術中的切口延長,轉為開腹手術。

好大夫在線:直腸癌的位置對手術有沒有要求?

鄭民華教授:直腸癌有低位、中低位、高位。高位和中位的患者可以做直腸癌低位前切除保肛手術;低位直腸癌需要看具體位置。一般距離肛門5厘米以上的可以保留肛門。5厘米以下的需要看腫瘤的大小。如果腫瘤較小、腫瘤分化程度好、患者的體型較好,就可以保留肛門括約肌功能。手術方式有部分括約肌切除、直腸癌超低位吻合、直腸外翻式吻合,都可以盡可能地保留患者的肛門括約肌。部分患者的腫瘤在肛門口附近,沒有辦法保留肛門,所以需要做人工肛門。這部分患者大約占直腸癌患者的20%~30%。這里提醒患者,不能為了保留肛門而強行做保肛手術,重要的是要保證患者的長期療效和生命安全,手術至少要切除腫瘤周圍2厘米的組織,非常早期、分化較好的患者切除范圍可以在1厘米。

好大夫在線:什么是直腸癌吻合口瘺?

鄭民華教授:直腸癌切除之后,直腸和肛門需要進行縫合,由于各種原因造成縫合處沒有長好,大便經過未長好的縫合處時就會污染腹腔,造成腹腔感染,甚至有可能造成感染死亡,它是目前直腸癌較嚴重的并發癥。預防吻合口瘺有各種方法,第一、要重視手術技術,保證切口沒有張力,并有良好的血液供應。如果把切口比喻成一根皮筋,把皮筋拉長時,皮筋的張力很大,當皮筋恢復自然長度時就沒有張力,手術切口也一樣,不能讓它處于緊繃狀態。第二、手術前腸道準備要做好。針對超低位直腸癌患者,手術中會做臨時性回結腸造瘺,這樣可以降低吻合口瘺的發生率。

好大夫在線:腹腔鏡手術中的吻合口瘺發生率與傳統開腹手術有區別嗎?

鄭民華教授:沒有區別。吻合口瘺的發生率與手術技術有關,切口沒有張力、血供好、沒有污染,吻合口瘺的發生率就會降低。

好大夫在線:直腸癌手術后會發生粘連嗎?術后粘連對患者有哪些影響?

鄭民華教授:腹腔鏡手術后很少發生粘連,不影響二次手術,這正是腹腔鏡手術的優勢。如果手術做得不好,術中出血,破損較多,手術時間長等才容易發生粘連。目前來說:腹腔鏡手術大大降低了術后粘連和切口疝這兩個并發癥的發生率。

好大夫在線:腹腔鏡手術后,患者進行放化療的原則與傳統的開腹手術相同嗎?

鄭民華教授:是一樣的。腹腔鏡手術和開腹手術的區別就是切口的大小不同,手術的路徑不同,但對腫瘤的切除等操作方式是一樣的。國際上有很多指南和共識來指導直腸癌患者腹腔鏡術后的綜合治療。

好大夫在線:手術后患者幾天可以下床活動,多久可以出院回家呢?

鄭民華教授:需要根據具體情況判定。在國外,患者手術當天就可以下床。在國內,我們的病人術后第一天可以起來,兩天排氣后可以吃東西,按照飲食原則從流食過度到半流食再到正常飲食。沒有并發癥的患者五天到七天就可以回家。

好大夫在線:直腸癌患者腹腔鏡術后有哪些注意事項?

鄭民華教授:住院期間主要是并發癥的處理,出院后主要注意飲食;颊叩拇蟊愦螖悼赡軙黾,而且比較急。大概六個月到一年左右大便會逐漸減到每天2~3次。大便次數多的患者,特別嚴重的情況下需服用減少腸道蠕動的藥物。個別患者可能會持續性便秘,醫生會叮囑患者多食用一些富含纖維素的食物,以及含有益生菌群的酸奶、保健品等;颊哌應該注意定期隨訪,尤其是可能發生吻合口狹窄的患者,在臨時造口做好以后,建議患者每兩個星期到醫院找主治醫生做肛檢,這樣能夠擴張狹窄的吻合口。不要等到幾個月以后疤痕長好了,再去擴張就非常困難了。

好大夫在線:腹腔鏡直腸癌手術的費用大概是多少?與傳統開腹手術價格差別大嗎?

鄭民華教授:目前兩種手術的費用應該差不多,大概三萬到五萬左右,如果出現并發癥,費用可能是五萬到十萬左右。兩種手術方式用的吻合器是一樣的,腹腔鏡手術增加的就是鏡子的費用,大概1000多元,各個地區會有一定差異。手術費用的增加主要還是在并發癥的用藥上。

好大夫在線:到瑞金醫院做直腸癌腹腔鏡手術應該如何預約?

鄭民華教授:瑞金醫院的官網可以預約專家門診、專病門診;也可以通過各種APP預約門診。

好大夫在線:患者從預約到排上手術需要多久?

鄭民華教授:一般門診就診后很快可以住院,住院后2天內做相關檢查,主要是核磁共振和CT,其他術前準備都很快。手術后大概7天患者就能夠出院,整體住院時間約10天。

好大夫在線:外地患者是否可以優先安排手術呢?

鄭民華教授:外地患者就診有綠色通道。我們考慮到外地患者等待時間較長會增加住宿等費用,所以基本上可以提供馬上住院的服務。

好大夫在線:患者就診時,需要帶上哪些資料?

鄭民華教授:患者把以前所有的檢查資料都帶上,特別是病理診斷、CT結果、核磁共振結果。如果這些資料都有了,就不需要重復檢查,住院到手術只要一天就可以。

好大夫在線:作為中國腹腔鏡技術的開拓者,您有什么話想對大家說?

鄭民華教授:手術技術和治療方法日新月異,疾病在變化,人均期望壽命在延長,醫療技術要適應這種變化。我們將各種新技術應用在疾病治療中,造福廣大患者的同時,要知道,患者首先是個人,需要更多人性化的關懷,更好的生命質量。

微創技術是目前外科的主流技術,年輕的醫生一定要掌握內鏡和腹腔鏡等微創技術手段,使我們能夠立足于本職工作的同時更好地為患者服務,能夠跟上外科發展的時代潮流。祝大家在技術上更進一步,更好地服務廣大患者。

鄭民華教授出診時間

特約門診:周四全天

好大夫在線微信

掃描上面二維碼,即刻關注“好大夫在線”官方微信,了解更多疾病資訊

出品:好大夫在線 | 主持:王潔靜 | 策劃制作:王潔靜 | 設計:李舒然 |  

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好