直腸癌提倡多學科治療

直腸癌出現肝轉移、肺轉移,這就可能需要胸科醫生、肝膽外科醫生考慮在恰當的時機進行轉移病灶的切除。傳統的直腸癌的治療需要外科、化療、放療多學科聯合治療,一起給病人制訂一個比較全面的比較系統的治療方案,這樣可以保證病人治療的療效。

本期訪談嘉賓: 王磊 中山大學附屬第六醫院結直腸外科主任醫師

Part1:我國直腸癌早發現率低

訪談全文

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  好大夫在線:很多直腸癌患者都關心能不能被徹底治愈,現在有可能嗎?

  王磊大夫:消化道腫瘤包括食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌和胰腺癌。在消化道腫瘤中,大腸癌的預后是最好的。目前,西方國家的早期大腸癌發現的比例高達30%,而中國早期大腸癌比例是10%,并且病期越晚預后越差。在中國,一半以上甚至2/3的腸癌患者都會徹底治愈。

  好大夫在線:我們國家直腸癌為什么早發現率那么低?

  王磊大夫:惡性腫瘤的預防和篩查非常重要。在歐美,有的國家已在二三十年前已經開展了大腸癌的篩查。以美國為例,六成50歲以上的人都會做腸鏡的篩查,而在中國基本所有體檢都沒有胃鏡、腸鏡的檢查,只是在病人出現消化道癥狀如腹痛出血、便血的情況才會去醫院做腸鏡,而此時腫瘤通常是晚期。

  好大夫在線:早期直腸癌跟中晚期的生存率有多大的差別?

  王磊大夫:兩者差別是比較大的,腸癌根據目前的TM分期分成一期二期三期四期。一期的大腸癌可徹底治好的幾率高達95%,晚期的大腸癌在若干年之前被認為是不可治愈的,但目前多學科聯合診治,使得晚期腸癌的治療效果明顯提高,即使一部分患者出現肝轉移、直腸癌局部復發,但早期發現還是有徹底治好的機會。一般認為,晚期出現遠處轉移的腸癌五年生存率只有10%~20%。

  好大夫在線:哪些大腸癌患者有機會做保肛手術?

  王磊大夫:大腸癌有一種比較特殊的類型:中低位直腸癌。在歐美大腸癌很常見,是第三位最常見的惡性腫瘤,60%以上的腸癌都是結腸癌,而中國正好相反,60%以上的腸癌是直腸癌。在中國,直腸癌大部分是在中位和低位,可以通過手指檢查的直腸癌高達70%~80%,在十幾年前,只要手指能檢查的腸癌都沒有保肛的機會。

  現在隨著直腸癌治療理念的改變,比如前直腸系膜切除術、反周切緣問題的解決以及圍手術期的輔助治療等技術的提高以及醫學手術器械的改善,并且采取一些吻合器、超聲道外科技術設備進行治療,使得保肛患者越來越多。

  好大夫在線:這種保肛手術能否實施跟分期有關系嗎?

  王磊大夫:是否實施保肛手術最關鍵是要看腫瘤距離肛門部位的距離。腫瘤的下緣距離齒狀線是肛直腸和肛管的分解線,假如距離超過兩公分是有保留肛門的機會,同時需考慮腫瘤侵犯腸壁的深度是否侵犯到周圍的肛提肌,是否侵犯到周圍直腸的內括約肌,此外要考慮腫瘤的惡性程度是否低分化的,腫瘤惡性程度比較高或是高復發的直腸癌和黏液腺癌,要考慮到腫瘤的直徑大小,是直徑比較小的早期腫瘤還是比較大的晚期腫瘤,這都對保肛有很重大的影響。

  另外,最重要的考慮是新輔助治療,目前新輔助治療是在手術前進行放療或化療,根據經驗看,70%- 80%的患者腫瘤都可以縮小,甚至20%病人可達到腫瘤消失的效果,這樣大大提高了保肛的可能性。

  好大夫在線:哪些患者需要實施手術前的新輔助治療?

  王磊大夫:進展期的大腸癌患者需要實施新輔助治療。需要新輔助治療的患者一般不考慮遠處轉移,但出現肝肺轉移的晚期大腸癌,此時治療大腸癌的方案是姑息性治療而不是新輔助治療。

  醫生需要通過磁共振、直腸腔內超聲檢查,對直腸癌病人做比較詳細的影像學評估,以了解腫瘤侵犯腸壁的深度和直腸周圍系膜淋巴結轉移的情況。一般來說,侵犯超過基層如侵犯到直腸系膜侵或肛周圍的肛提肌,那就必須要實施新輔助治療。

  假如直腸周圍系膜里發現較大的淋巴結,以直徑5毫米為界限,5毫米以下的淋巴結被認為是腫瘤轉移概率風險比較低,一旦淋巴結直徑超過5毫米癌細胞轉移的概率就會比較高,所有腫瘤淋巴結超過5毫米的病人理論上講都需要新輔助放化療。

  好大夫在線:患者會擔心術前做新輔助治療能不能承受,是否會耽誤手術時機?

  王磊大夫:這種擔心是很正常的,新輔助治療的效率只有80%多,也會出現做新輔助治療期間腫瘤出現肝轉移,但轉移的可能性極小,一般不會超過10%,80%的病人對新輔助治療都是比較敏感的。另外,病人即使手術前不做輔助治療,術后腫瘤治療時間和費用也是差不多的。

  對于淋巴結轉移、侵犯腸壁比較深的腫瘤,即使手術前不做新輔助治療,手術后也需要做放療和化療。術后的放療和化療的效果比術前新輔助治療的效果差距較大。所以,目前無論在東方還是西方都更傾向于把新輔助治療放在手術前,手術前通常完成46~50個GY的放療。

  腫瘤病人的化療方案需要12個療程,通常在手術前給病人做4個療程的化療,剩余的8個療程的化療則在做完手術后、等到病人恢復正常飲食之后進行,這是當前直腸癌主要的治療共識。

  好大夫在線:術后常規都要做放化療嗎?

  王磊大夫:以往認為三期腸癌才需要做新輔助治療,而現在則認為一些高危二期的患者也需要在手術前做一些輔助的放化療,并且要結合患者的年齡、高危因素考慮。所以,有高危因素二期的腸癌患者也是需要進行新輔助放化療。

  好大夫在線:新輔助治療之后跟以前純粹的手術治療有什么差異?

  王磊大夫:國內國外都有大量前瞻性、多中心的研究顯示,新輔助放化療可以顯著降低病人局部直腸癌的復發率,提高病人的保肛率,提高病人的生活質量,這已是結直腸癌專家的共識。

  好大夫在線:為什么現在那么提倡多學科的會診治療?

  王磊大夫:MDT多學科對疾病的聯合診治已經成為當前醫學發展的亮點。直腸癌的治療非常復雜,是否做新輔助治療的關鍵是要看病人的比較客觀和正確的臨床診斷,當然診斷和病理學診斷的敏感性、特異性有一定的差異,并不是百分之百的正確,但是吻合率會高達80%以上,所以病人在治療上就不能缺少優秀的影像科醫生對其作比較客觀和全面的評估。

  假如病人出現肝轉移、肺轉移,這就可能需要胸科醫生、肝膽外科醫生在恰當的時機進行轉移病灶的切除。但即使患者出現肝轉移、肺轉移,也還是有徹底治愈的機會。

  另外,傳統的直腸癌的治療需要外科、化療、放療多學科聯合治療,各科的醫生一起給病人制訂的治療方案是一個比較全面、比較系統的治療方案,就可以保證病人治療的療效。

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