直腸癌綜合治療減少腫瘤局部復發

現在治療直腸癌的手段很多,而怎樣的治療才叫綜合治療呢?對進展期的直腸癌患者進行綜合治療,即手術前增加放療和化療;熃Y束后休息六到八周,再做手術。這就是所謂的“綜合治療”,綜合的意思就是由內科、外科、放療科一起協同配合,共同治療腫瘤。

本期訪談嘉賓:顧晉 北京大學腫瘤醫院結直腸外科主任

中晚期患者綜合治療降低局部復發率

訪談全文

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什么是直腸癌綜合治療?

好大夫在線:顧教授我們今天的題目是直腸癌的綜合治療,那么首先想請問您什么是綜合治療呢?

顧晉教授:現在治療直腸癌的手段有很多,而怎樣的治療才叫綜合治療呢?從字面上理解,綜合治療就是綜合運用多種辦法治療直腸癌。因為在過去,一個直腸癌患者來了,我們可能首先想到的就是開刀做手術。但是現在,在開刀之前,我們會首先對患者進行腫瘤的分期。也就是說我們會仔細檢查腫瘤侵犯到什么地方了,發生在什么位置,然后根據腫瘤的侵犯深度、發生部位、有無遠處轉移及淋巴結轉移等情況綜合判斷這個患者是需要單純的手術治療還是需要其他科室(如化療科、放療科)的共同配合治療。比如一個直腸癌患者,他的腫瘤距離肛門在10cm左右,且侵犯的深度并不廣泛,沒有其他地方的轉移,那么這個患者可能只需要一個單純的手術切除就可以了。

通常我們會通過CT、核磁掃描的結果來判斷腫瘤的侵犯深度。腸壁從組織學上分為四層,腫瘤生長超過前兩層到達第三層,也就是快要到達漿膜的時候這就需要做綜合治療。而如果腫瘤只是局限在一、二這兩層的時候,患者可能并不需要接受綜合治療,只單純的做開刀手術就夠了。如果腫瘤只局限在最表面的一層,內鏡下局部切除就可以了。也就是說針對不同的腫瘤分期,其治療原則也是不同的。

簡單來說就是腫瘤侵犯不深可以做單純的外科手術,而如果腫瘤侵犯深達漿膜,需要做綜合治療。

那么綜合治療的概念到底是什么?簡單的說就是放療加上化療。放療就是用放射線來殺傷腫瘤細胞,也就是老百姓通常說的“烤電”,這種治療需要配合輔助化療;熅褪腔瘜W藥物治療,F在國際上公認的觀點是:對進展期的直腸癌患者進行綜合治療,即手術前增加放療和化療;熃Y束后休息六到八周,再做手術。這就是所謂的"綜合治療",綜合的意思就是由內科、外科、放療科一起協同配合,共同治療腫瘤。

綜合治療使部分患者腫瘤的局部復發率顯著降低,部分患者生存時間延長

好大夫在線:也就是說:針對腫瘤敵情的時候要先做一個全面的評估和判斷,然后再根據不同的病情量體裁衣,針對不同的情況選擇不同的治療方式。那么您剛才提到的綜合治療對于直腸癌的預后有什么樣的效果?

顧晉教授:現在我們評估某一種治療方法的優劣要看循證醫學證據,而這些證據是來自大量的臨床積累的經驗數據或是前瞻性實驗研究得到的。以直腸癌的綜合治療為例,如果有100個病人做了放射治療,最后發現放療后使大部分的患者腫瘤的局部復發率得到減低,獲得了生存時間的延長或者5年生存率的提高,那么我們就應該認為這是一個好的治療方法。

循證醫學的證據顯示,對于進展期直腸癌患者而言,術前加做放化療使這些患者的局部復發率下降。而且,確實有部分病人得到了生存時間的延長。所以說,術前放化療是現在國際上比較公認的進展期直腸癌手術標準。

在臨床上甚至會有這樣的患者,還沒有手術治療,僅僅是接受了術前放化療就發現腫瘤明顯縮小甚至是消失,這個比例可以達到20-30%。也就是說一百個進展期直腸癌患者接受了術前放化療后,有20-30個患者的腫瘤消失了。那么我想,對于這樣的患者來說,他們的獲益可以說是非常大的。

術前完善檢查很重要

好大夫在線:如果患者來就診,綜合治療的流程大概是什么樣的?

顧晉教授:首先來到醫院醫生會給患者開一系列的檢查,對于直腸癌患者來說,必須得做的檢查是直腸核磁、腸鏡、腸內超聲、腫瘤標志物,檢查肺內有無轉移、肝內有無轉移。做完檢查后,醫生會根據檢查結果對患者情況進行整體評估。直腸分為4層,如果腫瘤侵犯到第3、4層就需要做術前放化療,或者判斷腫瘤有淋巴結轉移,也需要做術前放化療。

術前放療怎么做

好大夫在線:術前的治療方案怎么定,幾期放療幾期化療?

顧晉教授:關于術前放化療方案國際上是有統一標準的,目前公認的放射劑量是50Gy,放療的照射范圍和劑量、化療的藥物劑量和種類都有嚴格規定。放化療結束后,一般需要讓患者休息6-8周。因為放療雖然結束了,但放射線還在起作用,還有部分腫瘤細胞被殺死,正常的組織恢復也需要時間,到第8周基本上這個效應就結束了,然后就可以進行手術治療了。

術前化療與術后不同

好大夫在線:傳統的腫瘤化療需要六次,那么術前同步放化療也是這樣么?

顧晉教授:術前同步放化療中的化療和傳統意義上的化療不一樣,它并不是一種根治性的治療,它主要的作用是增加放射治療的敏感性,使放射治療的效果更好。同步放化療的化療藥物劑量、用法(相比于傳統化療)都是比較單一的。

好大夫在線:具體化療的劑量、化療的次數是否根據病情的不同而不同?

顧晉教授:有固定的方案。

術前放化療后仍然需要對患者評估

好大夫在線:放化療之后、手術之前還要做什么檢查?

顧晉教授:還要做一個全面的評估,需要做盆腔核磁、腸內超聲、肛門指診,再驗證一下化療的效果。

好大夫在線:這個檢查是八周的時候做?

顧晉教授:一般第六周到第八周去做。

好大夫在線:如果患者出現對局部放射治療不能耐受的情況,會不會對之后的整體治療有影響?

顧晉教授:出現這種情況要因人而異。如果病人出現放射治療不耐受,肯定是有原因的,如比較嚴重的糖尿病、高血壓、心臟病、肺功能差等,這樣的病人做手術也是有風險的。

好大夫在線:術前化療身體狀況不好的話也是必須堅持做嗎?

顧晉教授:要根據病人的狀態綜合評估。

綜合治療的手術與傳統治療幾乎沒有差異

好大夫在線:這些接受綜合治療患者的手術跟其它患者有差別嗎?

顧晉教授:手術治療的原則是一樣的。放化療之后部分病人會出現一定的組織水腫,不過這對手術不會有影響。

好大夫在線:都是選擇根治性切除?

顧晉教授:都是根治性切除。

好大夫在線:手術中是否需要放化療?

顧晉教授:術中的放化療現在不是公認的治療方法。確實有一部分病人由于腫瘤侵犯的范圍很大,可以做術中的放療,但不是所有患者都會接受這樣的治療。而且這種放療對技術和設備的要求是比較高的。

好大夫在線:您在臨床上遇到患者問的最多的問題是什么?

顧晉教授:很多外地患者來到門診后,第一關心的問題是:我是不是直腸癌?第二關心的問題是:我這種情況能不能保肛?說到保肛,我們就不得不談到改道手術。通常一個直腸腫瘤如果距肛門很近,在外科手術治療時為了達到徹底根治的目的就不得不把肛門去掉,去掉后會在病人的肚子上再造一個人造肛門用來排便,也就是老百姓們知道的糞兜或者貼膜。這樣會給病人的生活帶來一些不便。而如果腫瘤位置比較高(通常指5cm以上)就不需要做改道手術了,也就是保留了患者的自然肛門。這是很多直腸癌患者關心的問題。

術后恢復及術后放化療

好大夫在線:采取綜合治療的患者手術之后需要多長時間恢復?

顧晉教授:手術順利的話,術后四五天患者可以開始吃東西,先喝水,然后喝米湯,再吃流質飲食、半流質飲食;熢诹芤詢乳_始,相對來說化療越早越好,只要身體狀況允許的情況下就可以開始了。

好大夫在線:化療過程中還需要進行階段性評估嗎?

顧晉教授:通;熯^程中需要每三個月進行一次檢查,檢查內容包括:B超-檢查有無腫瘤轉移,腫瘤標志物-如果有持續的升高可能提示腫瘤復發。

好大夫在線:這個檢查需要在手術醫院做嗎?還是地方醫院都可以做?

顧晉教授:都可以,手術后的前兩年每三個月進行一次檢查。

好大夫在線:術后還需要進行放療嗎?

顧晉教授:如果是術前做過放療的患者一般術后不需要再做。

綜合治療=局部治療+全身治療?

好大夫在線:綜合治療、局部治療和全身治療三個概念是不一樣的?

顧晉教授:應該說綜合治療的概念包括了全身治療和局部治療。

其實局部治療里也有綜合治療的理念,比如局部放療加化療,因為這并不是單一某一個科室的治療。同樣需要兩個科室的互相配合;颊呖梢院唵蔚睦斫饩植恐委熅褪轻槍Σ≡畹奶幚。

所謂的全身治療一定是全身用藥的,不論是否針對轉移病灶,其藥物都是作用于全身而不是原發病灶這一局部的。

手術前往往會針對原發病灶進行局部治療,但是術后還是以全身治療為主。

好大夫在線:總結一下對于適應癥符合綜合治療的標準的患者,按照流程必須有一個術前的放化療。

顧晉教授:是不是要做放化療可能是次要的,更重要的是要做好充分的術前評估,要充分的了解患者的病情,明確了診斷才能對患者進行最適合的治療。我國目前在直腸癌治療上最大的問題就是術前評估做得不夠充分,所以有些治療現在看來是不足的,而有些又是過度的。

靶向治療應嚴格把握適用范圍

好大夫在線:現在靶向治療的概念也是在很多腫瘤治療當中都采用,那么您怎么看待直腸癌的靶向治療呢?

顧晉教授:靶向治療是近些年來比較新興的一種治療方法,那么到底什么是靶向治療呢?

做一個簡單的比喻,我們說傳統的放療和化療就好像是機關槍在掃射腫瘤細胞,在殺死腫瘤細胞的同時很多無辜的正常細胞也被殺死了,但是靶向治療就好像打靶一樣精確瞄準后只殺傷“壞細胞”而不損傷“好細胞”。當然這是比較理想的狀態。

靶向治療也有其嚴格的適用范圍,現在很多靶向治療都被擴大化了,這實際上是不對的。至少在目前看來,靶向治療只是針對一些晚期不能手術的腫瘤患者,這些患者多伴有肝轉移、肺轉移及骨轉移等。

嚴格靶向治療的適用范圍有以下幾點原因:

1.靶向治療的成本很高,使得很多患者難以承受長期使用靶向治療的高昂費用。

2.根據術前評估,如果腫瘤可以通過手術達到根治,則術后輔助化療無需加用靶向藥物。靶向治療只在腫瘤發生肝轉移且手術無法根治性切除的情況下采用。

3.靶向治療并不適用于所有患者,它對病人有一定的選擇性,只有病人帶有某些特定的基因時,靶向治療才能發揮作用。所以在靶向治療前,一般都要對病人做組織基因型分析,來判斷靶向藥物的敏感性。

復發轉移不一定預后不好

好大夫在線:剛才說綜合治療實際是在綜合判斷之后,采取的目前看來相對完整、相對合適的方案,但有些患者還是會出現復發轉移,這些患者接下來怎么辦?

顧晉教授:即便出現了復發轉移我們也還是要先進行充分的評估,我們要看患者到底屬于哪種情況。有的患者可能會認為直腸癌出現轉移了就是晚期了,預后可能不太好了,但其實并不是這樣的。

目前的觀點認為,至少對于直腸癌來說,即便是出現了腫瘤的遠處轉移仍然有可能實施根治性手術切除。更為準確的說法是,直腸癌發生遠處轉移后,如果轉移灶比較局限或可以通過同步放化療實現腫瘤灶的縮小局限,那么即便是發生了肝轉移或肺轉移,也可以考慮通過手術切除的方法對病人實施腫瘤的根治性治療。

但我們要強調手術切除的原則,如果手術切除后腫瘤原發灶及轉移灶可以完全切除干凈,這個手術才有意義,或者說達到根治的效果。比如肺內有12個病灶,如果只切除了3個病灶,那么這種切除手術也是沒有意義的。如果要進行手術切除就務必切除所有可能存在的病灶,切一部分留一部分,這樣的手術沒有任何意義,或者說至少達不到腫瘤根治的目的。

好大夫在線:剛才您說的是手術能切干凈就做,沒有手術機會的患者是不是還得再放化療?

顧晉教授:如果確實是沒有手術機會的患者還是可以接受放療、化療甚至是靶向治療的。

好大夫在線:這種放化療是交替進行的嗎?

顧晉教授:這個要根據患者的具體情況而定,另外我想強調的是術前化療和術后化療是不同的,針對復發轉移不能手術的患者可能是需要增加靶向治療藥物的。

好大夫在線:這種直腸癌轉移復發的患者,目前來看綜合治療之后遠期生存率大概有多長?

顧晉教授:現在醫學上只能評價綜合治療對于直腸癌轉移復發患者生存期可以延長多久,一般延長半年至1年的時間還是可以的,但是還沒有確切的數字證實可以延長到5年甚至是10年,對于這樣的晚期患者,我們的治療也只能說還處在探索階段。

專家寄語

好大夫在線:今天的主題是綜合治療,剛才顧教授講了術前、術中、術后的注意事項、流程和順序,最后請顧教授針對直腸癌的綜合治療做一個總結。

顧晉教授:首先作為一個醫務工作者,我們可喜的看到目前直腸癌的治療已經取得了很大的進展。所以我希望患者朋友得了直腸癌不要害怕,更不要慌慌張張的聯系醫院恨不能馬上就做手術,一定要先到正規醫院做好充分的檢查與評估。

目前我們已經有了手術、化療、放療、靶向等等手段去治療直腸癌,即便是已經出現轉移的病人也有很大一部分仍然可以得到很好的治療,仍然有臨床治愈的希望(腫瘤治療后生存5年以上,編者注)。所以得了直腸癌不要害怕,要相信科學,相信醫生,我們一定會竭盡全力為您提供適合您的治療方法。

好大夫在線:對于結直腸癌的患者來說活得長和活得質量高這兩項能夠兼顧嗎?

顧晉教授:所謂活得長,我想對應的是病人的治療效果,當然不僅僅要活得長,還要活得有質量,沒有質量的話我們的治療也不能說是很成功的。但是質量高不高每個患者自身的感受可能會不同,有些患者雖然帶著糞兜但處理的很好,覺得生活沒有受到什么影響;而有些患者覺得帶著糞兜很沒面子,整個人都很消沉,生活質量必然不會好。所以我想對于直腸癌來說,醫生的治療是一方面,患者保持積極樂觀的心態也同樣重要,兩方面共同努力我們才更容易戰勝疾病。

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