支架術后 警惕哪些異常癥狀

“心臟的冠狀動脈像一棵樹,有很多分支。介入治療通常只是在一個部位或幾個部位置放了支架。如果做完支架以后,高血壓控制不好,血脂不達標,血糖也不穩定,抽煙、喝酒生活方式不健康,將來病變進展的機會仍將非常高,包括原來支架血管的再狹窄和新的血管病變!--高煒

本期訪談嘉賓:高煒 北京大學第三醫院副院長、內科/心內科主任

總論:支架術后 警惕病變進展、藥物副作用

訪談全文

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主持人:各位網友,大家好,歡迎收看專家訪談。今天,我們有幸請到了北京大學第三醫院心血管內科的高煒教授為大家講解支架術后需要警惕的問題 ,歡迎高教授。

主持人:您能否總體介紹一下,裝了支架后可能會出現哪些異常癥狀需要警惕呢?

高煒教授:冠心病發展到較為嚴重的程度,例如血管造影狹窄程度在70%以上,或者伴有嚴重的心絞痛或心肌梗死等,藥物治療效果不好就需要接受支架治療。

冠心病介入治療經過幾十年的發展已經成是十分成熟的技術,是治療冠心病非常好的一個手段。目前臨床上使用的支架都具有非常好的生物相容性,放到人體內一般不會引起不良反應。某些病人在植入支架后仍存在某些不適,其原因可能是多方面的。

首先,介入治療處理的病變血管往往十分狹窄,有些甚至是完全閉塞的。當球囊擴張或置入支架后,血管的狹窄就解除了,有些病人會有一些牽張的感覺,但大多較為輕微,并且很快會消失。

其次,冠狀動脈像一棵樹一樣有很多分支,很多病人,尤其是合并糖尿病的病人往往是多支血管病變、或者一根血管上有多處病變。介入治療可能只是在重要的血管病變部位放了支架,有些不適宜介入治療或供血區域較小的血管遠端病變并沒有干預,也就是說,仍然存在能夠引起心肌缺血的病變,治療可能只是達到部分血運重建。

有缺血就有可能出現不舒服,病人在支架術后仍然會感覺到有胸痛、憋氣,但癥狀大多比術前明顯減輕。還有的患者呼吸困難、胸悶是因為存在心功能不全。置入支架后心臟供血發生了改善,心功能也會有改善,但有些病人心功能不全的表現可能仍會存在。

有些病人支架術后可能出現支架內血栓形成等并發癥、有可能發生再狹窄或出現新病變,都有可能會有癥狀,需要具體分析,看患者的疾病處于什么狀態,以及冠狀動脈血管病變如何。

主持人:那么做了支架后,血管還會再狹窄嗎?

高煒教授:這也是病人特別關心的問題。我們的血管就像供水的水管,介入治療就是把狹窄或閉塞的血管開通,為了獲得滿意的效果往往需要置放支架。

但支架只是解決局部血管的病變,如果發生動脈粥樣硬化的危險因素沒有去除,那病人仍有可能再次發生血管狹窄。如果這種狹窄發生在放過支架的地方就叫做再狹窄,但也可能在其他部位出現新的病變。

主持人:也就是說,如果再次出現胸悶胸痛,有可能是做支架的血管又堵了,也可能是其他血管的問題?

高煒教授:對。冠心病人放了支架不是徹底解決了問題,這不像闌尾炎做了手術后就再也不會得闌尾炎了。

心臟的冠狀動脈像一棵樹,有很多分支。介入治療通常只是在一個部位或幾個部位置放了支架。如果做完支架以后,高血壓控制不好,血脂不達標,血糖也不穩定,抽煙、喝酒生活方式不健康,將來病變進展的機會仍將非常高,包括原來支架血管的再狹窄和新的血管病變。

所以,做支架不是一個一勞永逸的事情,術后的二級預防也是非常非常重要的。

主持人:您提到二級預防,那么在二級預防中患者是不是需要使用不少藥物,這些藥物的副作用是不是會引起一些癥狀需要患者小心?

高煒教授:現在臨床上使用的支架多數是藥物涂層支架,即在金屬支架的表面涂著一層抑制增殖的藥,發生再狹窄的機會比單純金屬裸支架明顯降低。我國藥物支架的使用率在90%以上。

支架植入后要求病人服用抗血小板藥物。根據指南要求,藥物支架植入后聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少一年。一年之后,根據情況可以停用其中一種抗血小板藥,切不可兩種都停用。

阿司匹林和氯吡格雷是抗血小板的藥,可降低支架血栓發生率,但就會有出血的風險。這種出血絕大部分是輕微的出血,比如皮膚瘀斑,刷牙時牙齦出血;但也有少數病人有比較明顯的出血,例如消化道出血,眼睛出血等。出血是應用阿司匹林和氯吡格雷最需要警惕的問題。

除了阿司匹林、氯吡格雷抗血小板藥物外,還有一個必須堅持服用的藥物就是他汀類調脂藥。他汀藥物除了降血脂以外,更重要的作用是抗動脈粥樣硬化進展。所以,對于冠心病患者而言,如果沒有禁忌證,他汀應是個終生治療。

他汀類藥的副作用主要是肝臟損害和肌肉癥狀,但發生率都相對比較低。臨床上使用他類類藥的病人非常多,但轉氨酶特別高,或者肌肉痛、肌酶增高的發生率還是非常非常低的。

其他的藥物副作用與患者的合并疾病和用藥情況有關,如伴有高血壓的患者需要使用降壓藥物,糖尿病患者的降糖治療,以及心肌梗死后其他二級預防藥物等。

主持人:講了這么多原則,現在我們看一些具體的病例。這些病例都是我們好大夫在線網上咨詢的實際問題,希望高教授能夠為患者詳細分析一下。

病例1:再次出現胸悶胸痛

“兩月前行冠心病介入治療。術后每天不定時出現出冷汗、喉塞、胸悶、胸痛、后背痛等癥狀,出冷汗持續時間一般為5分鐘左右,近幾天都在早上5時許發生,并伴有心悸,偶有胸悶,左胸前區痛持續1至2分鐘,后背痛時左時右……”

主持人:這位患者是支架之后,再次出現胸悶胸痛的情況。那么,這個和支架有無關系?患者是否需要及時就醫?

高煒教授:這位患者做完支架后不定時出冷汗、胸悶胸痛。出現這種情況,一種原因可能是多支血管病變,支架只是解決了一個病變部位,現在的癥狀可能是其他病變引起的心肌缺血。

另外,還需要警惕支架術后的血栓,如果患者用藥不規范或者存在抗血小板藥物藥物抵抗,也有可能是支架術后的亞急性支架內血栓形成。

患者最近幾天凌晨發生胸悶胸痛,可能是一種非常不穩定的狀態,有可能血管痙攣或斷斷續續的血栓閉塞。

建議病人盡快去醫院就診,跟大夫詳細說明病情,做一些必要的檢查。如果是支架內血栓形成的話,有可能會導致血管突然閉塞,造成心肌梗死,發生死亡的概率也比較高,這是非常嚴重的問題。

主持人:支架術后出現胸悶胸痛的患者多嗎?

高煒教授:如果患者引起缺血的病變通過支架得到有效治療,病人術后會覺得非常輕松。病人會告訴你,以前只要走快一點或者吃飽一點就會覺得胸口憋悶,做完支架后會感覺非常好。

但有個別的病人做完介入治療以后還會有一些癥狀,比如支架術后早期可能會有一些牽張的感覺,還有可能是再狹窄、支架血栓、或其他部位的新病變。另外,還有一些病人術后會有焦慮,擔心安裝了支架就成了“殘廢”,不能正常生活了,精神壓力過大。

但無論出現哪些癥狀,都需要及時去醫院就診。另外,即使沒有任何不適也需要定期到醫院復查隨訪,能夠及時發現問題,調整藥物,醫生也可以幫助患者鑒別診斷,明確胸悶胸痛是心臟的血管又出現了問題,還是精神因素或有其他問題。

病例2:出氣費勁困難

“患者女,50周歲,糖尿病十多年,胰島素治療。2009年冠脈檢查后醫生說應植入三個支架,三處狹窄,因為回旋支血管較細,當時未治療,只植入了兩個支架。2010年7月又在回旋支植入一個支架,術后感覺很好,可是最近感覺上午時出氣費勁困難!

主持人:這個患者說,支架術后感覺出氣困難,這是怎么回事呢?

高煒教授:這個病人2009年做了兩個支架, 1年后又放了一個支架,是個多支病變的患者。另外,病人有糖尿病十多年了,估計他的病變可能比較彌漫。所以,患者術后3年出現呼吸困難,有可能是再狹窄,或者是其他部位的病變加重。

糖尿病本身也可以引起心肌損害。此外,這個病人既往是否發生過心肌梗死,是否有心功能不全?現在提供的資料都沒有說清楚,建議患者到醫院就診。

主持人:類似的患者在您的病人中多嗎?

高煒教授:會有,不是特別多。糖尿病對于冠心病患者來講,是個非常不利的因素。糖尿病患者動脈粥樣硬化的進展非?,而且病變也很嚴重。這個患者50多歲,已經發生多支病變了。對于這類患者,控制血糖非常重要。

病例3:腳踝、手腕淤青

“3月份做了支架手術,一直按時服藥。7月25日開始腳踝,手腕上出現淤青,可以確認不是磕碰造成的淤青,淤青處沒有不適的感覺,和正常皮膚一樣,幾天之后沒有好轉,F在服用的要有:拜阿司匹靈,波利維,倍他樂克,蒙諾,舒降之……”

病例4:牙齦出血

“大夫您好,支架手術一個半月后,出現牙齦出血的情況,是什么原因?……”

病例5:大便發黑

“兩個月前做了一個支架,術后服用波立維、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片,最近幾天發現大便有點發黑……”

主持人:這是個出血的問題,患者說腳踝、手腕出現淤青。那么,這種情況是不是比較常見?

高煒教授:前面講過了,做完支架的病人要求聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至少一年,這些都是抗血小板藥物,會有出血的風險。

這個患者是在三月份做的支架,七月份出現腳踝、手腕淤青,可能與服用抗血小板藥有關。在雙聯抗血小板藥物治療的患者中,這種情況比較常見,可以是皮膚出血點、淤青,但一般不會有太大的問題。

然而,患者需要特別注意有無大便發黑,是否有消化道出血,還要注意觀察眼睛有無出血。

(皮膚小出血點,牙齦出血,危險不大)

如果只是輕微出血,如皮膚上小的出血點或者牙齦出血,原則上是不需要?寡“逅幬锏,因為這種出血并不危及生命。相反,隨意停用阿司匹林和氯吡格雷,導致支架內血栓形成,血管閉塞,就會導致心肌梗死。而心肌梗死的死亡率要高得多,風險也要大得多。

(黑便、眼睛出血、外科手術等情況是否需要停用阿司匹林和氯吡格雷,應與心內科醫生溝通)

但如果出現黑便、柏油便,或者眼睛出血、內臟出血,或者出現一些棘手的情況,例如支架術后合并了需要手術治療的惡性腫瘤,就要慎重考慮是否停用抗血小板藥物。

較嚴重的出血,可以先停用一種抗血小板藥物,密切觀察,盡可能保留一個,比如消化道出血可以停用阿司匹林,保留氯吡格雷。而外科手術,不?寡“逅幍脑,可能會止血困難。但我們建議停(抗血小板)藥最多五到七天,術后盡早恢復使用。停用時間太久,支架血栓的風險會升高。

總體來說,輕微的出血,患者自己稍加注意即可:如避免磕碰;刷牙時輕一點;有痔瘡的患者用通便藥,或多吃一些富含纖維素的食物等。

而如果是嚴重的出血,就需要及時到醫院就診。特別提醒患者一定要跟心內科大夫溝通。有的患者出現了腹痛或黑便,就去看消化科,并非所有的醫生都了解藥物支架的特點和停(抗血小板)藥物的風險。

所以,支架術后患者一定要清楚不能隨便停(抗血小板)藥,特殊情況需要停藥時,需要與心內科大夫溝通。

病例6:術后干咳、肌肉酸痛黑

“患者男,56歲,2012-08-22手術。兩周前,出現干咳癥狀,無痰,嗓子發癢,夜間加重。近一周出現雙下肢韌帶疼痛,雙側小腿肌肉酸痛,與活動無關,尿色未加深……”

主持人:這個患者說吃藥后出現干咳、嗓子癢。那么,這種情況,在臨床多見嗎?

高煒教授:這可能是患者服用的一類降壓藥物的副作用。如果說,只是單純冠心病患者做了支架,沒有心肌梗死,沒有高血壓,是不需要吃這類藥的。

ACEI(血管緊張素轉化酶抑制劑)類藥物的副作用之一就是咳嗽,在中國患者的發生率可達到20%-25%,相對還是比較多的。

最主要的癥狀就是嗓子干、癢癢,越到晚上躺著睡覺的時候越明顯。有些患者因為咳嗽去看呼吸科,尤其是老年人,一咳嗽,就去做CT查有沒有肺癌,還有一些病人吃了很多抗菌素、治咳嗽的糖漿、藥片等,但效果都不好,咳嗽仍然有。

其實,這與該類藥物在代謝過程中的一個產物有關,引起了咳嗽。最好的方法就是停藥,吃止咳鎮咳的藥都沒有用的。

停了這個藥,可以換成化學名帶“沙坦”兩字的藥物(血管緊張素受體拮抗劑),這類藥咳嗽發生率非常低,大概2%-3%。

高血壓的病人,或者冠心病的病人,如果吃了某一個藥后咳嗽,除了去看呼吸科外,最好也去找一下心內科的大夫。

主持人:這個患者同時還出現了肌肉酸痛,請問這種情況常見嗎?

高煒教授:支架本身不會引起這個問題。我們剛才講過,冠心病的病人做了支架后要長期吃他汀類的調脂藥,阿托伐他汀、辛伐他汀等等,而他汀的副作用,一個是對肝臟的損害,另一個就是對肌肉的損害。有些患者服藥后,出現肌酶升高,肌肉酸痛,有的病人會覺得乏力。

如果出現這些癥狀時,患者可以到醫院查一下(心)肌酶,看是否升高。(心肌酶不僅在心臟里,肌肉里也同樣存在)如果心肌酶增高,就得減量或者換藥,如果非常高的話,就需要停藥。

主持人:他汀除了引起肌肉問題,還可能會引起肝臟的問題。那么,出現肝臟問題,病人自己會有異常癥狀嗎?

高煒教授:一般來說沒有太多的癥狀。只是化驗的時候,肝酶會稍微高一點點。但輕微升高是沒有意義的,一般至少要升高兩到三倍,我們才考慮是不是藥物的副作用。

使用他汀類的藥,早期需要調藥,看血脂有沒有達標,尤其是膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心病、糖尿病的病人,對膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的要求,要比正常人低很多,需要使用他汀類調脂藥物達到理想水平。

在達標治療的過程中,需要六到八周監測一次血脂有沒有降下來,還要查肝酶、心肌酶,看有沒有引起副作用。如果情況都穩定后,可以三個月到半年查一次。

主持人:使用他類藥出現副作用的比例高嗎?

高煒教授:不是很高,他汀類藥物是非常安全的藥。盡管我們講是藥三分毒,所有的藥都有副作用,但與治療獲益比,用他汀類藥治療還是更好的。但用藥過程中要注意監測藥物副作用,如果真的出現了嚴重問題就減量或停藥。

病例7:術后一直頭痛

“我哥哥于2010年4月8日行冠脈支架介入術,術后一直頭痛,下午嚴重,頭痛部位主要是后腦勺明顯。想知道是何原因?該如何處理呢?……”

主持人:這個患者說支架術后頭痛,那么,裝支架會引起頭痛嗎?

高煒教授:答案還是一樣的,支架本身不會引起頭痛。

我懷疑這個患者是否服用了硝酸酯類的藥物,因為這類藥物的副作用之一是會引起頭痛、頭脹。

有些患者,做了支架,但只是解決了一支血管或部分有病變的血管,還有一些小的分支(或血管遠端部位)存在狹窄,不能做支架。如果仍有心絞痛就要服用硝酸酯類的藥物。但如果只是一支血管狹窄,那么支架術后,血管就暢通了,則不需要服用這類藥物。

  由于硝酸酯類的藥物是擴張血管的,它除了可以擴張心臟的血管,也會引起其他血管的擴張,有的病人會不耐受,會覺得頭脹頭疼的厲害。對于需要服用硝酸酯類的患者,可以從小劑量開始,逐漸加量,有的病人會慢慢耐受、逐漸適應。

主持人:那么出現頭痛的病人多嗎?

高煒教授:吃硝酸酯類的患者出現頭痛的不少,但置入支架與頭疼沒有什么關系。病人也可以到神經內科就診,除外腦血管病或其他神經系統疾病。

病例8:心臟撲騰、心慌氣短

“冠脈造影后放入支架4只,術后感覺良好,身體無異常感覺,血壓血糖都在理想范圍。病人散步輕松走完一公里左右。但在20天后,突然出現心臟撲騰一下,然后出現心慌氣短現象,此時心跳加快大約90下,心慌氣短持續在一小時間逐漸消失,身體恢復正!

主持人:這個患者咨詢,支架術后,出現心慌氣短,這種情況在支架術后的患者中常見嗎?

高煒教授:患者說撲騰一下,好像突然頂了一下或停了一下,這個癥狀像是早搏(術語叫期前收縮),實際上不是停跳,而是心臟跳動提早了一點點。一般情況下,早搏非常少的話,沒有太大的臨床意義,不用太焦慮;颊叩男幕艢舛,有可能跟他緊張有關系。

早搏和支架沒有太多的關系,單純支架也不會引起早搏。但是,做支架的病人多是老年人,可能會合并心肌梗死,也可能伴有高血壓。這些病人有可能會出現一些早搏,甚至將來可能會出現房顫。

如果只是偶而有這種癥狀沒有關系,但如果合并比較嚴重的心律失常,最好到醫院做心電圖,或者動態心電圖檢查。根據心律失常的嚴重程度,來決定要不要加藥或者采取其他的治療。

病例9:出院后雙腿浮腫

“如果只是偶而有這種癥狀沒有關系,但如果合并比較嚴重的心律失常,最好到醫院做心電圖,或者動態心電圖檢查。根據心律失常的嚴重程度,來決定要不要加藥或者采取其他的治療……”

主持人:這個病人說裝了支架后雙腿水腫,一按一個坑,這種情況是不是跟支架相關?

高煒教授:同樣的回答,置入支架不會導致下肢浮腫,尤其腫的一按一個坑,這個與支架本身沒有直接關系。

由于病史并不是很詳細,推測浮腫有幾個可能的原因:

一是,患者是否吃了降壓藥,有一些鈣拮抗劑類的降壓藥,因為血管擴張會導致小腿(只要是腳踝部)浮腫,尤其是傍晚的時候比較明顯,早晨起來會比較好;

二是,病人做完支架近期出現了腿腫,要警惕造影劑的腎損害,是否發生了造影劑腎;

三是,要確定是否發生了甲狀腺功能減退;

四是,有些女病人因為更年期反應、激素水平異常,也可能會發生水腫;

五是,病人也可能發生了心力衰竭,有些大面積心肌梗死的患者,雖然置入支架把血管的狹窄或閉塞治療好了,但心力衰竭仍然存在,這也可能導致浮腫。

導致浮腫的原因特別多,需要根據病人的具體情況來判斷,建議患者最好到醫院看一看,弄清楚是什么原因導致了浮腫。

主持人:在您的門診上,出現腿腫的患者多嗎?

高煒教授:腿腫的不多,但是會有。前一段時間,一位老先生也是做完支架后發生了水腫,但是心臟情況卻很穩定。我們把相關的原因都查了,卻沒找到什么大問題。我們推測,老年人的靜脈瓣功能不太好,有可能是回流不暢導致了腿腫。當然,還是有一些病人能夠查出原因來的。

主持人:出現這種情況,需要及時跟醫生溝通?

高煒教授:首先要查明是什么原因,然后再對癥治療。

病例10:術后肢體發麻

“突發心絞痛后,去當地醫院檢查,說心血管有堵塞,于是植入三枚支架。術后右腿發麻,上臂和肩膀也麻,當時醫生說是手術緊張導致,如今過去三個月了,還是麻,而且麻木范圍有擴大,大腿根部向下輻射,快麻到膝蓋部位了,腳底也像是踩在搓衣板上一樣……”

主持人:這個患者的問題是,右腿發麻,肩膀也麻。那么,這種身體發麻的情況在支架術后的患者中多見嗎?

高煒教授:這個患者說,不僅腿發麻,胳膊、肩膀也都麻,而且這個麻的范圍還擴大到膝蓋,腳底像踩搓衣板。這些癥狀加在一起,總體感覺更像是腦血管的問題或者頸椎的問題。

  

資料里面沒有寫年齡,但是患者說已經放了三個支架,猜測年齡應該不會太小。而老年的冠心病患者,同時伴有腦血管疾病、頸椎病的可能也比較大。

所以,建議這位患者去神經科看一下,這些癥狀和支架沒有必然的聯系。

主持人:也就是說,單純支架并不會引起肢體發麻?

高煒教授:是的,腦血管病和頸椎問題也都是老年病,跟冠心病的發病年齡差不多,所以,患者有可能不僅是患有冠心病,還需要明確是否存在其他疾病。

主持人:高教授講了這么多細節的知識,您能否小結一下,告訴支架術后的患者最需要警惕的情況?

高煒教授:首先患者要清楚,支架只是解決了血管狹窄局部的問題,并沒有根除冠心病。支架內還有可能再狹窄,也有可能其他的血管發生新的病變。如果再次出現胸口悶、憋氣、疼等癥狀時,尤其是運動的時候加重,就需要及時就醫。

另外,支架術后需要服用很多藥物預防動脈硬化的進展,預防支架術后血栓形成。但需要警惕這些藥物的副作用。阿司匹林和氯吡格雷是抗栓藥,有出血的風險;他汀類的調脂藥有肝臟和肌肉的問題,如果出現肌肉乏力,要跟醫生交流;而降壓藥中的ACEI類藥物,可能會導致某些病人干咳,而服用鈣拮抗劑,某些病人可能會腿腫;此外,服用β受體阻斷劑的病人要注意心率。

  

總體來講,支架術后的二級預防(注:冠心病二級預防,就是指對已經發生了冠心病的患者采取防治措施,目的是改善癥狀、降低病死病殘率,同時防止冠心病復發)是必須的,一定要按照醫生的囑咐好好用藥,但用藥的過程中需要注意監測藥物的副作用,有問題需要及時跟醫生溝通,并且定期到醫院復診。

主持人:謝謝高教授的精彩講解。能向我們的患者介紹一下您的門診時間嗎?

高煒教授:星期一上午是特需門診,星期二上午是心內科的專家門診。

主持人:再次感謝高教授的到來,我們下期節目再會。

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