冠心病合并糖尿病 支架術后如何控糖

“一般來講,冠心病合并糖尿病的患者,血管病變會更嚴重,常常表現在多支血管的病變或者是一支血管上多處的病變!薄獜埵銚P

“籠統來講,對于冠心病合并糖尿病的患者而言,控糖的標準應該適當放松?傮w的原則是,病情越重,血糖放寬得越多,這樣更安全”--李文慧

訪談嘉賓:張抒揚 北京協和醫院副院長

    李文慧 北京協和醫院內分泌科副教授

冠心病、糖尿病 一枝藤上的兩只瓜

訪談全文

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好大夫在線:各位網友大家好,歡迎收看專家訪談。今天我們有幸請到了北京協和醫院心內科的張抒揚教授教授和內分泌科的李文慧教授教授,為大家講解冠脈支架術后如何控糖。歡迎兩位專家!

“糖尿病和冠心病是等危癥”

好大夫在線:首先,我們來看一個說法:“糖尿病是冠心病的等危癥,是一枝藤上的兩只瓜”。這樣的說法是否正確?有無依據?

張抒揚教授:糖尿病是冠心病的等危癥,已經在學術界公認,無論是臨床實踐還是治療指南都已經深刻講述了兩病之間的關系。那么,怎么理解等危癥呢?

這就是說,患了糖尿病就相當于患了冠心病,有觀察表明,糖尿病病人的預后和心肌梗死病人的預后相同,這兩個病就好比是一個病。

李文慧教授:糖尿病患者中因為大血管病變去世,或者過早離世的,占患者總數的60%-70%,而大血管病變主要是冠心病和腦血管病。這就等于是說,糖尿病人將來大多數都會面臨心腦血管病,只是個時間早晚的問題。另外,中國心臟病調查顯示,在因急性心梗就診的患者中,有80%的人血糖不正常。

所以,這兩個病,患上其中一個就可以預測另一個了,不能說百分之百,也接近80%。

好大夫在線:冠心病患者中存在血糖異常的可以達到80%?

李文慧教授:很多人特別關心這個問題,是不是得了心臟病后,因為著急或應激產生了高血糖。但事實上,在冠心病發作事件之后的三個月再進行糖耐量檢查,會發現這不是一個應激的問題,而是糖尿病和冠心病有著共同的土壤。

“合并兩病,1/3的人癥狀輕、病變卻重”

好大夫在線:與單純的冠心病患者相比,合并糖尿病的患者,在癥狀方面有何不同?

張抒揚教授:這是個非常好的問題。當糖尿病和冠心病在一個人身上同時存在時,會導致一部分人心肌缺血發生時,不像單純冠心病患者那樣癥狀明顯,有的人可以不表現疼痛。這是因為糖尿病會導致一些患者發生神經病變,致使神經敏感性變差。當發生心肌缺血時,這類患者常常沒有任何一點警示,處于危險之中卻不自知,這樣預后會更差。

好大夫在線:也就是說,這些患者胸悶胸痛的沒有那么厲害?

張抒揚教授:糖尿病合并冠心病可以有兩種情形:一部分人表現為典型的心絞痛,因為多支血管病變嚴重,疼痛時間可以很長;當一旦發生神經病變后,疼痛閾值就會升高,本該有疼的時候,他卻無法感知,這部分患者雖然癥狀不明顯,但卻處在一種沒有疼痛的心肌缺血當中,反而更危險。

好大夫在線:不疼的患者比例占多大?

張抒揚教授:糖尿病合并冠心病的患者中,大概有1/3的人沒有明顯的癥狀,查體的時候,心電圖卻可能有心肌缺血的表現,或者心臟超聲檢查有異常。

好大夫在線:相比而言,伴有糖尿病的冠心病患者,心血管的病變可能會更嚴重?

張抒揚教授:是的。一般來講,冠心病合并糖尿病的患者,血管病變會更嚴重,常常表現在多支血管的病變或者是一支血管上多處的病變;另外,糖尿病患者常常有微血管病變。有些病變在冠脈造影的時候,肉眼看不出來。

有些冠心病人入院的時候,并不知道合并有糖尿病,通過冠脈造影的結果,醫生會推測患者是否合并糖尿病。經深入檢查后,就會診斷為糖尿病。

好大夫在線:也就是說,是否伴有糖尿病,冠脈造影結果是不一樣的?

張抒揚教授:相當多的合并糖尿病的患者血管病變更重也更廣泛,即更嚴重。

病例1:多年糖尿病,能否做支架?

“女,59歲,靠近心臟的大動脈堵塞,醫生說要做支架手術,但是患糖尿病已有18年,醫生說怕血管承受不了支架,會導致血管破裂,說手術風險很大。想問下這種情況能做支架手術嗎?”

好大夫在線:這是好大夫在線網上咨詢的問題,合并糖尿病的冠心病患者做支架的風險會更大嗎?

張抒揚教授:合并有糖尿病的冠心病患者,做血管造影和血管重建的風險確實要比單純冠心病患者的風險要大。多年糖尿病對全身的器官都有影響,某些重要的器官的功能可能接近衰竭或已經明顯處于衰竭階段,術中造影劑、抗凝藥物的使用,會增加支架手術的風險。此外,這類患者的血管病變多,且小血管同時病變,支架的難度也會相對較大。

所以,針對糖尿病患者,最重要的還是預防,一旦得了糖尿病,一定要把血糖管理好,控制其他的危險因素,一旦發現冠狀動脈病變,及早就診,盡量不要讓疾病惡化到非常嚴重的情況。

對于支架的植入,醫生的技術也很重要。了解血管病變特點,如何操作,用多大壓力的球囊擴張狹窄的地方,置入多寬多長的支架,都會影響支架置入后的影像結果及臨床預后。

病例2:再狹窄率是否更高?

“66歲,冠心病且糖尿病,一年前胸口疼,當時沒有意識到是冠心病。半年前又疼了一次,比較重,去了醫院,發現是冠心病。住院兩星期,沒有造影。出院后,一直吃藥。一星期前,胸口又疼,入院。請問,如果做造影后,狹窄率比較高需要做支架的話,是不是再狹窄率會很高?如果發生再狹窄,是在6個月內嗎?如果放支架處再狹窄,該如何處理?”

好大夫在線:相對單純的冠心病來說,合并糖尿病患者支架術后再狹窄的概率是否更高?

張抒揚教授:是的。糖尿病是支架后再狹窄的一個獨立風險因子,糖尿病患者一旦進行了支架,其術后再狹窄率明顯高于沒有糖尿病的患者。

好大夫在線:高多少呢?有具體的數字嗎?

張抒揚教授:中國暫時缺乏明確的統計數據,但國外的報道是,大概再狹窄率是沒有糖尿病患者的兩到三倍。但是,有些糖尿病患者,如果把血糖管理達標,全身的各種危險因素也都管理良好的話,還是能夠明顯降低再狹窄率。

好大夫在線:這個患者同時還問,再狹窄是不是在六個月內的發生概率更高?

張抒揚教授:這個不單純是糖尿病合并冠心病的患者,對于所有支架的患者,尤其是過去植入金屬裸支架的患者,再狹窄常常發生在頭六個月內。

這是因為球囊擴張會導致血管內皮損傷,支架植入后,內皮會自我修復,細胞會長到支架上去,而不是裸露在血液中。而這個過程如果過度,加上斑塊的進展,就可能導致血管再狹窄。這個過程常常發生在術后六個月內,這是有道理的。

好大夫在線:如今使用較多的藥物支架,再狹窄概率是否小了很多?

張抒揚教授藥物洗脫支架明顯降低了再狹窄的概率。對于合并糖尿病的冠心病患者而言,藥物支架更合適。合并糖尿病的冠心病患者,需要植入支架的時候,通常會建議選擇藥物洗脫支架。

好大夫在線:除了再狹窄,糖尿病合并冠心病的患者由于病變重,裝支架的個數是否會更多?

張抒揚教授:到底病人需要放幾個支架,我歷來主張做“犯罪的血管”,也就是這個血管引起了心肌缺血。對于一個冠心病的患者沒有發生心肌梗死之前,所做的支架都是為了解決血供的問題。血管病變引起了心肌缺血癥狀,而這個癥狀藥物治療不好,再考慮放支架。并不是說,一見到狹窄個個都要放支架,需要客觀評估這個狹窄的病變是否引起了“犯罪”,也就是引起了心肌缺血,以及是否有癥狀,有缺血才有事件發生。

當然,合并糖尿病的患者在沒有明顯的癥狀時,那就要用心肌缺血的情況來評估,大面積的心肌缺血也是做支架的指征。

好大夫在線:同時,這條咨詢里還提到,“放支架處再狹窄如何處理”?

張抒揚教授:一般是患者因為胸悶、胸痛的癥狀又出現了而再次就診。萬一再狹窄的話,我們還是主張復查造影,如果明顯的再狹窄,可以再次進行血管重建或單純的球囊擴張,或者是在原來支架的基礎上再次植入支架。這需要根據每個病人的具體情況來選擇,進行個體化的治療。

好大夫在線:關于血糖的標準,與單純的糖尿病患者相比,冠心病合并糖尿病的患者,控糖標準是否相同呢?有何特殊的地方嗎?

李文慧教授:首先,血糖的標準有幾個指標:空腹血糖(某一頓飯前的血糖,沒有吃飯沒有吃藥)、餐后血糖(多數指從進餐第一口算時間,餐后兩小時的血糖)、糖化血紅蛋白(反應三個月的平均血糖水平)。

空腹血糖兩次超過7mmol/L,餐后血糖兩次超過11.1mmol/L,或者空腹餐后分別各有一次超過相應的數值,就可診斷糖尿病。關于糖化血紅蛋白,美國已經將其大于6.5%作為糖尿病的診斷標準,但其他地方的標準不一樣,但這個指標具有綜合指數的意義。

那么,糖尿病人用藥之后,血糖達到什么值為好呢?目前,多數指南認為,空腹血糖為5-7mmol/L,餐后兩小時血糖是10mmol/L以下,而糖化血紅蛋白則是小于7%。

那么,合并了冠心病的糖尿病患者,是否也要遵守這個標準呢?這些指南在制定標準的時候,都有一個前提,就是在不發生低血糖的情況下,達到這個標準是最理想的。

“合并冠心病,嚴防低血糖,降糖安全更重要”

然而,現實生活中,卻又有很多不如人意的地方。例如,有的人用藥后達到了這個標準,卻出現了低血糖,引起了出汗、心慌,甚至血壓增高,有人還誘發了心絞痛。

所以,對于冠心病病人來講,我們更關心的是降糖的安全性問題。

籠統來講,對于冠心病患者而言,控糖的標準應該適當放松。網友可能就會問,那到底多少為好呢。但這個問題需要因人而異,要考慮患者的年齡、冠心病的嚴重程度,例如狹窄的程度、支架的情況等?傮w的原則是,病情越重,血糖放寬得越多,這樣更安全。

我們知道血糖控制存在一個問題:當把特別高的血糖降低一個百分點(糖化血紅蛋白的值,例如(9%降到8%)),患者會明顯受益;但如果把8%降到7%(正常值為小于6.5%),這種受益是有限的,同時卻大大增加了低血糖的風險。所以,針對特別高的血糖,一定會去控制,這樣肯定能受益,也不至于降低到一定程度后引發低血糖。

“血糖不是越低越好”

好大夫在線:也就是說,合并兩病的患者,血糖不是越低越好?

李文慧教授:其實,存在非常多的患者認為“血糖是越低越好”,大家會很本能地想:如果把血糖降低了,病不就完全治好了或者控制住了嗎?我都正常了,還會出并發癥嗎?

這是一種非常純樸、善良的想法,也非常本真。但事實并不是這樣的。

最近,不超過五年,國際上發布了好幾個令人吃驚的研究,證明有心臟病的人如果血糖降得越低,越接近我們說的正常值,患者的死亡率會越大。有的研究做到一半就不能再做下去了。有一個研究,研究對象都是十幾年的糖尿病患者,大概1/3同時伴有冠心病,研究要求患者糖化血紅蛋白降到6.5%以下,結果患者降到6.9%的時候,死亡率已經明顯增高。

所以,肯定不是血糖越低越好,不能走極端。

“支架對控糖無影響”

好大夫在線:那么,支架術后的患者控糖標準還會有改變嗎?

李文慧教授:當然,裝了支架和有冠心病還不能完全劃等號。冠心病患者血管狹窄程度可能輕一點、重一點,但只有到一定程度后才需要裝支架。這也就意味著,裝了支架的患者冠脈血液循環并不太好,而這時,就更難以耐受低血糖。

因為低血糖發生時,常常會出現交感神經的興奮,比如心慌、手抖、出汗,伴隨血壓、心率的升高和增快。這時,對心臟就是一個極大的挑戰。

好大夫在線:那么支架術后患者的控糖標準是多少呢?

為了避免低血糖,要適當提高一點,但要說出一個具體的數據很難。中國糖尿病學會,根據病人的幾種不同情況提出了幾個大致的標準,籠統來講糖化血紅蛋白要小于7%;如果預期壽命小于10年的話,8%可以接受;如果預期壽命小于5年,9%也可以接受。

9%可不是一個很低的數,那說明在某些重病狀態下,我們把關注的重點轉移到了心臟病及其相關并發癥的保護和防控上。

另外,如剛才所說,具體問題仍要具體分析?靥堑臉藴食烁A期壽命有關,還跟患糖尿病的年限有關,糖尿病病程大于15年的患者,基本上都有冠心病了,并且全身的血管也出現了問題;此外,也跟患者使用的降糖藥物有關,如胰島素就是一把雙刃劍,如果血糖降到接近正常就可能會誘發低血糖。

好大夫在線:針對合并兩病的患者,血糖具體控制到什么水平,需要醫生綜合判斷?

李文慧教授:是的,需要真正的個體化,不能一概而論。標準要放松,但具體放松多少,還要具體因人而異。

好大夫在線:合并兩病的患者,在使用降糖藥時,與單純的糖尿病患者相比,有沒有特殊注意的呢?

李文慧教授:有的。針對這類患者,一方面用藥上要考慮它的安全性,另外還要確保血糖不能波動太大。

什么叫波動?就是餐前和餐后差多少,比如早飯前和早飯后差多少,午飯前和午飯后差多少,晚飯前和晚飯后差多少,看兩三個小時內血糖下降有多少。

如果兩三個小時內血糖下降很多,超過5mmol/L就會不舒適。通常情況下,升高5mmol/L不會有不舒適的感覺,但降低5mmol/L,例如從10mmol/L很快降到5mmol/L就會不舒服。

有的人問我,飯前感覺餓、不舒服,查血糖有6mmol/L或7mmol/L,根本不低,是為什么呢。這很有可能就是血糖下降過快的原因。每個小時下降幅度超過2-3mmol,就叫下降過快,實際跟低血糖是一回事,同樣會誘發交感神經興奮,帶來不安全因素。

這時,考慮降糖藥時,要考慮那些可以使血糖波動穩定,減少差值減少波動的藥物。

好大夫在線:具體選擇什么藥物,還是需要咨詢內分泌科醫生?

李文慧教授:是的,問題非常復雜。國際上,包括中國,都把二甲雙胍作為降糖藥的首選,而二甲雙胍最大的好處就是血糖穩定。但如果二甲雙胍不夠理想的話,還要考慮再用別的藥,甚至有必要時加用胰島素,但前提要避免血糖波動過大和低血糖的風險。

病例3:血糖沒有過高,能否先不用降糖藥

“患者女,60歲,7月份前間壁心梗,做了介入手術,放了一枚支架。1月份檢查時,發現空腹血糖6.8,但之前單位體檢,空腹血糖一般在5.6左右。在7月心梗發病后,住院查空腹血糖為5.2,但手術后23天又升到了6.8。由于患者要服用多種抗凝藥物,這種情況下降糖藥能否先不服用,能否先控制飲食看看?……”

好大夫在線:這位冠心病的患者,血糖并不是特別高6.8mmol/L,因為支架術后要吃很多藥物,能不能先不用降糖藥呢?

李文慧教授:這也是我們經常遇到的一個問題。有時候,我們也希望患者能夠通過一些無痛、省事的方式達到控制疾病的目的,但是,同時我們也痛心地看到病人由于忽略了某些治療而導致一些本可以避免的問題。

現在認為,冠心病的人常常合并有血糖問題,還有些人同時有血壓、血脂的問題,這就需要綜合治療。如果覺得血糖不太高,就忽略血糖的問題,先治療別的,等血糖高了,情況就會更麻煩。

如今,我們發現,一類患者血糖可能不會升得過高,但卻可能存在高胰島素血癥,而體內過高的胰島素水平同樣會加重動脈硬化,使心臟過早出現問題。對于這類患者,需要針對他們的高胰島素血癥進行治療,而不是僅僅針對血糖。從這個角度來看,可以考慮使用一點二甲雙胍,把胰島素水平降下來一些,血糖也會更好。

這位患者空腹血糖6.8mmol/L,這種升高有可能意味著身體有了一些變化,所以,建議患者再詳細檢查,看是否存在高胰島素血癥和胰島素抵抗。如果胰島功能不好,就需要用一個方案進行治療了,而且是持續性的,最好是終身治療。說起來有些殘酷,但也是為了避免更嚴重的問題。

好大夫在線:那么降糖藥與患者所服的抗凝藥、調脂藥等有沖突嗎?

李文慧教授:如今,降糖藥和調脂藥經常一起配伍使用,醫生也都比較了解,很少有問題發生。另外,某些降脂藥可能會對血糖稍稍有一點影響,但其控制冠心病的效果非常之好,只需要在降糖方面下工夫,完全沒有必要停藥。

另外,阿司匹林是抗凝治療中很重要的一個藥物。有人做過研究,在吃極大量的阿司匹林的時候,血糖會有改善作用。那么,小劑量的吃,不指望它改善血糖,但也沒有損害。所以,大家應該能夠放心服用,不用擔心這個問題。

“胰島素不能無限制加量”

病例4:(發表于2011年1月)

“患者男,66歲,患糖尿病十幾年,從2003年開始用胰島素,控制血糖還可以。2008年發現冠心病,2010年12月下了六個支架。從術后到現在已經二十多天了,已經加大了胰島素的用量并加服了二甲雙胍,但血糖一直降不下來,空腹血糖仍在10mmol/L左右。請問,目前該怎么用藥?……”

好大夫在線:這位患者支架術后,血糖居高不下,加大了胰島素的用量仍無效果。

李文慧教授:這樣的病人其實臨床上挺多的,現在我們國家使用胰島素的病人比較多,據統計有些地區使用人數甚至超過50%。

那這就涉及到幾個問題:一個是胰島素的正確使用方法;另外一個是合并冠心病的患者,如果需要使用胰島素,該怎樣使用;假如血糖高,是否一定要加用胰島素。

有些人認為胰島素是一種萬能之藥,覺得好像又安全又有效又沒有副作用。但實際上,這只是一種理想,任何一種藥物都不可能沒有副作用,而且都是雙刃劍,我們只能去調配和揚長避短。

有些患者,使用胰島素的量非常大。為什么用這么大的量呢?因為用少了不管用,自己慢慢加上去,本來一天打30個單位,自己慢慢加到了50、60,甚至100個單位了。

“胰島素量宜每公斤體重0.5-0.6個單位,過高產生反跳現象”

胰島素有一個非常有意思的現象:劑量特別小的時候,不管用;劑量特別大的時候,本應該使血糖降下來,但卻由于加得過快超過了應該使用的劑量,血糖也會居高不下。這是因為升高激素受到刺激,產生一個反跳。有人說,是不是因為低血糖以后的反跳,事實上,并不一定有低血糖,直接就會出現反跳。

一般來講,沒有二甲雙胍禁忌癥的患者,我們要求二甲雙胍和胰島素共同使用,一方面它是胰島素增敏劑,另一方面可以避免胰島素量過大后的血糖波動過大等副作用。

如果應用了二甲雙胍,并且基本足量的情況下,胰島素的量應該是每公斤體重0.5-0.6個單位,例如70公斤的人,胰島素的劑量應為30-40個單位,加到更多的時候,就起不到降糖作用,反而會更高。

上面那位患者,剛做完支架手術,胰島素的劑量沒有具體說是多少。同時,他加服了二甲雙胍,但不知道加得夠不夠。有些人對口服藥有顧慮不愿意吃二甲雙胍,或者只吃一點點。我建議使用胰島素的患者,沒有二甲雙胍不能承受的副作用或禁忌癥,可以把二甲雙胍加到盡可能大一些的量,比如接近一天1.5克,甚至胖人可以加到2.0克。這樣就在可以讓這個藥充分發揮作用的情況下,看胰島素需要打多少,千萬別打多了。

如果說,這樣還下不來的話,可以考慮加用阿卡波糖,還有DDP4酶抑制劑,還有很多新型的口服藥可以讓自身的胰島素發揮作用,而不只是依靠外源性胰島素。這樣,我們就能夠在盡量安全的情況下降糖。

好大夫在線:也就是這種一直降不下來的情況,要及時跟醫生溝通了?

李文慧教授:是的,需要看看如何調藥,而不是自己在家把藥加了量,而胰島素的量不是越大越好。

“自測血糖:查某天的7個點”

好大夫在線:一旦確診為冠心病的患者,即使之前沒有糖尿病,是否也一定要進行糖耐量異常的篩查?

李文慧教授:最好能做一個糖耐量的檢查。有些人查空腹血糖,高不了多少,不到7mmol/L,因為7mmol/L以上才能確診,6點多的時候說不清楚。

但說不清楚,就有可能有問題,但不知道問題有多大,這時候就要看看吃了飯或吃了糖以后的情況。最標準的方法是做糖耐量試驗,吃75克葡萄糖,之后半小時、一小時、兩小時或三小時抽血看血糖有多高。

具有診斷意義的是兩小時的血糖值,如果血漿葡萄糖濃度在7.8-11mmol/L,這是糖耐量遞減;大于11.1mmol/L就是糖尿病了。我建議冠心病的患者,稍微費點事,去做這個檢查。如果暫時沒有條件做,可以吃了飯后,到醫院抽血查飯后兩小時的血糖。

但大家也不必過分拘泥于數字,有可能忽高忽低,有的人會反復糾結,不知道到底要不要吃藥。實際上,要看大的方向,不要只看一次的值,也不要因為暫時還差一點點就忽視了相應的治療。

好大夫在線:患者在家里監測血糖的頻率是多少呢?有哪些注意事項嗎?

李文慧教授:監測血糖是應該自己做的,但很多病人并不了解這一點,覺得到醫院或者社區查一下就足夠了;有的人甚至平時也不查,就看病時臨時讓大夫查一次。但這是沒有辦法精確地用藥調控的。因為我們對血糖的要求很高,血糖值既不高也不低,要求得非常全面、具體。

“每一到兩周選1天,該天查7次”

患者最好能夠提供一天7次的血糖值,7個時間點分別是指:三頓飯的飯前,沒有吃飯沒有用藥的時候;三頓飯的飯后兩個小時;睡前。有些存在夜間低血糖的人,還需要加查夜間兩三點鐘的血糖,這樣就是8次。

當然這7次和8次,不是每天都查,在血糖穩定的情況下,最好是一兩周能查一天。如果血糖不穩定,處于正在調藥的階段,則要根據醫生的要求一周查兩三天,保證把藥調好。

咱們中國人很重視節氣對身體的影響,天氣每產生一個相應的變化就會在人體上有所反應,比如每14、15天查某一天的7次血糖,就能及時反映天氣環境對血糖的影響。

有些人平時不查血糖,發現不了問題也就不能及時解決,有的患者到醫院才知道經常發生低血糖已經兩三個月了。

“也可某天查兩三個點,湊起來也是全天的血糖”

但有的人可能會說:“我很忙,能不能只查一次或兩次,到底查哪個點呢?”

我建議比較忙的朋友,可以某天查兩三個點,有時間再查另外一些點,這樣把它們湊起來,也是全天的血糖。

尤其是合并有心臟病的朋友,用了藥把血糖降下來后必須要監測。有些人只查餐后血糖,以為餐后不高就放心了。但實際上,餐前血糖太低也可能會誘發心臟病。所以,餐前比餐后只重要不次要。另外,有的老人臨睡前的血糖也很重要。

好大夫在線:那么,出現哪些情況時,提示血糖不穩定,需要就醫了?

李文慧教授:這也是非常重要的事情。這就涉及到血糖過高和過低的時候有什么癥狀,另外,還有哪些可能是心血管問題的一些征兆。

正常人餐后餐前血糖差值在2.4以內,如果糖尿病患者餐后比餐前升高3-4也算可以,但如果忽高忽低或波動值太大,升高5-6或更高就不合適了。

這就像坐過山車,往上走的時候,沒有感覺,但往下走的時候,對身體就是極大的刺激。在這種情況下,會出現心慌、出汗,有一些人甚至出現視物模糊、情緒不穩定(煩躁或低落),但還有一些人可能會犯困,不愛理人等。

血糖過高也會有些表現,但每個人可能表現不同,比如有的人會特別口干,有的人會身體特別沒勁、腿發軟,有人覺得眼睛發澀,有的人甚至覺得哪兒都疼。

針對血糖的問題,大家要以不變應萬變,一方面掌握異常情況的早期征兆,另外也要在沒有癥狀的情況下,及時規律地監測血糖。

好大夫在線:糖尿病合并冠心病,控制飲食是不是也是控糖的方式之一?這類患者的飲食有哪些要特殊注意的地方呢?

張抒揚教授:飲食方面,還是主張低糖、低脂飲食。糖尿病患者為何那么多的人合并冠心病,最根本的原因是,這些人的動脈粥樣硬化更為嚴重。預防動脈粥樣硬化或逆轉動脈粥樣硬化,無論從治療上還是飲食上都非常重要。而低脂、低糖飲食,在這類患者中是應當積極使用的。

李文慧教授:糖尿病和冠心病既然是等危癥,對于飲食的要求也是非常相似。少油、少鹽、均衡膳食是一定的。清淡一些、素一些,這是飲食的基本格調。但是,碳水化合物、油脂、蛋白質這三大營養素的量都是有要求的,但具體多少,要因人而異。

中國人講究飲食禁忌,經常有人問什么東西不能吃。如果非要說出一種禁忌的話,就是高糖高脂飲食。

那什么是高糖高脂呢?例如糕點類。當然也不是說一口都不能吃。如今,中國營養學會有非常人性化的規定:對于那些想吃又不能吃的東西,可以用拇指和食指圈成一圈,一月吃這個圈大小的量是可以的。這樣的量不會產生什么損害。但集腋成裘,如果天天都犯忌的話,積累起來肯定不好。同時,也要注意營養的均衡。

好大夫在線:合并兩病的患者的飲食,跟單純的糖尿病患者,有區別嗎?

李文慧教授:沒有太大的區別。如果合并有高血壓等其他疾病,可能對鹽的限制更加嚴格。

“主食不能不吃”

好大夫在線:合并兩病的患者,對主食的要求是不是更嚴格呢?

李文慧教授:好像大家都很重視糧食的問題,這個其實是對的,但也要看情況。我們經常見到有些人,不管是得了糖尿病還是心臟病,就不敢吃主食了,一天就吃一二兩或二三兩,甚至一天一兩頓飯都不吃主食,這樣其實是有問題的。

我們知道能量主要來自于碳水化合物,而且碳水化合物的能量能夠馬上使用,是立等可取的。假如用油脂和蛋白質來提供能量,就需要很長的消化時間,這就是吃了飯如果不吃糧食就跟沒飽一樣。

尤其是心腦血管存在問題的老年患者,本來胃腸功能就有問題,再不吃糧食,時間長了就會變得非常憔悴,整體生活質量也會因此下降,當然也不會因為這個而活得長。

一般而言,在沒有特別大的體力消耗的前提下,主食的基本量是5-6兩,假如個子高或體力消耗大,則在基礎上再增加一二兩。

“平板運動試驗作參考”

好大夫在線:運動是不是也是管理血糖的方式之一?合并兩病的患者在運動方面有哪些注意事項?

張抒揚教授:其實,不單是冠心病合并糖尿病的患者,其實所有的冠心病病人,都應該進行合理的運動。那么,什么是合理的運動呢?要根據每個人的情況,評估他的最大運動量是多少,如果超過了這個量,就有可能會出問題。

所以,對于支架術后的患者,我們建議患者在適當的時候,去醫院做一個平板運動試驗,來評估患者的血管情況,是否適合運動;另外,可以為他的運動定量,提供一個可以參考的數值,為患者的運動提供指導依據。

一般來說,患者應堅持有規律的運動,每周至少五次,每天至少30分鐘的運動;同時,心率在基礎心率的基礎上增快不超過20次。

“餐后兩小時運動,相對安全”

好大夫在線:那么,運動時間有無要求呢?

張抒揚教授:糖尿病合并冠心病的患者,運動時注意時間段。那什么時候運動呢?兩餐之間,不要在空腹的時候運動,謹防低血糖的發生。所以,不要在飽食下運動,也不要在饑餓下運動,注意血糖對疾病的影響。

另外,有些糖尿病患者,由于嚴重的血管病變,導致了糖尿病足的發生,這時運動量也要發生變化。具體的細節問題都要因人而異。

李文慧教授:一般而言,糖尿病人在餐后兩小時之內的運動是相對比較安全的,這個時候發生低血糖的可能性相對小一些。當運動量過大,或者身體不舒適的時候,患者會感覺極度的疲勞或不適,這就要立即停下來。

“餐后血糖8-13mmol/L,最適合運動”

好大夫在線:合并糖尿病的患者,運動是否要根據血糖的數值相應調整?血糖高了就多運動,低了就少運動?

李文慧教授:選擇時間就是這個意思,餐后兩小時,血糖是上升階段,是偏高的,這時運動不僅不會引起低血糖,還可以幫助降糖。

但血糖越高,是不是可以通過運動降得越低呢?我們發現,運動產生的降糖作用,與具體的用藥情況、患者的體質等密切相關。例如,有的人運動劇烈,以致交感神經興奮,運動當時或運動后短時間內血糖不降反升,兩三個小時后血糖會急劇下降。此外,如果運動強度特別大的話,它的降糖效應可以持續24小時,尤其是在12小時內非常明顯,因此運動后要根據情況適時、適量地調整用藥并補充能量。

那么,血糖多高多低能夠運動呢?餐后兩小時超過15-16mmol/L,這時候就不要通過運動去降糖了,因為可能還存在其他問題,例如藥物劑量不夠等。

如果是13、14mmol/L,或低一些,但不低于8mmol/L,位于8-13mmol/L這個范圍,餐后運動是比較合適的。這樣可以保證運動以后,還有一個下降的空間,不至于低血糖。

好大夫在線:非常感謝兩位專家的精彩講解!請兩位專家介紹出診時間,方便我們患者就診。

張抒揚教授:我的出診時間是周二上午和周四上午。

李文慧教授:我的出診時間是周一、周二、周三,三天上午的普通門診,對外掛號;周一下午是特需門診,也是對外掛號的;周二下午是預約研究方面的病人;周四晚上還有一個夜門診。

好大夫在線:除了出門診外,李教授,還在好大夫在線網站開通了電話咨詢?

李文慧教授:電話咨詢對患者而言是一個非常好的事情。有一些患者鞍馬勞頓來到北京,卻很難掛號,即使掛上號也要等很長時間的檢查,并且有的時候還不是一兩次就能夠解決的,非常非常辛苦。如果來之前,通過電話咨詢了解相關情況,方便回答的問題,直接通過電話解決,需要就診的,也可以提前把檢查做了。這是醫療非常理想的一種輔助形式。當然,這不能解決所有的問題,有問題時還要面對面找醫生。

好大夫在線:再次非常感謝兩位專家的到來!我們下期節目再會!

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