冠心病治療:降脂與放支架同等重要

“安裝支架只是解決冠狀動脈狹窄的一個機械的治療,而在冠心病的治療中還有抗血小板治療和調脂治療,其中調脂治療的核心就是服用他汀類的藥物!——聶紹平

訪談嘉賓:聶紹平北京安貞醫院急診危重癥中心主任

冠心病患者為什么要吃調脂藥

訪談全文

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好大夫在線:聶教授您好,為什么PCI術后患者要服用調脂藥呢?

聶紹平教授:這個問題非常好,PCI(經皮冠狀動脈介入治療,即通常意義上的冠心病支架治療)只是解決冠狀動脈狹窄的一個機械的治療,而在冠心病的治療中還有抗血小板治療和調脂治療,其中調脂治療的核心就是“他汀”,即服用他汀類的藥物。這類藥物現在有很多,且已經成為PCI術后基礎藥物的基石。為什么說是基石?因為它的重要性幾乎可以與PCI相當。

國外也做過一些研究,如瑞典有一項研究:PCI術后一年死亡相對風險降低的情況,結果發現單純給予“他汀”治療后,患者一年死亡風險降低了34%,而僅僅做PCI介入治療的患者可以降低36%,如果把兩種治療結合起來,可以使患者一年的死亡風險相對降低64%。單用“他汀”降低34%,單獨做PCI降低36%,兩者聯合風險降低64%。如果患者僅僅做了PCI,不給他汀類藥物治療,那么他獲得的好處就只有一半。所以我們說他汀類藥物是PCI術后藥物治療的基石,甚至可以說跟PCI同等重要,它的地位是非常高的。

國外也做了一些別的研究,通過血管內超聲發現,做了PCI的患者如果給他“他汀”類藥物治療可以使他的血管斑塊逆轉。如果做完介入治療不給“他汀”的話,六個月以后,斑塊體積平均增加了8%。如果給了“他汀”,六個月后斑塊體積平均縮小了13%。還有很多其它的研究都提示在PCI術后,他汀類藥物治療是非常非常重要的。

總體來說,對于做了介入治療的患者,給予他汀類藥物治療的好處是多方面的:

第一,支架放完之后有可能發生冠脈血管再狹窄,而他汀類藥物治療可以減少再狹窄的發生率。

第二,可以防止其它冠脈血管病變的進展。很多冠心病患者有的血管放了支架,但還有別的血管有病變,如果強化“他汀”治療可以防止這些血管動脈粥樣硬化的進展。

第三,“他汀”還有很多別的好處,比如改善內皮細胞功能的作用、抗氧化作用,這些對于預防未來發生心血管事件都是有好處的。

所以他汀治療是PCI術后的基石,非常重要。

血脂有沒有“正常范圍”

好大夫在線:哪些指標反映了患者的血脂情況?

聶紹平教授:想了解血脂情況,一般建議查血脂四項:包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯——醫學上也叫三酰甘油。

這四項意義是不一樣的,總體來說PCI術后最主要的指標就是“低密度脂蛋白膽固醇”這一項。這是PCI術后重要的靶標,絕大部分冠心病治療主要是看這一項控制好不好,低密度脂蛋白膽固醇是最為重要的一項指標。

很多患者有一個習慣——看化驗單后面的正常值范圍。其實,現在在國內也好在國外也好,已經不提倡采用“血脂正常值范圍”這個概念。不同患者的危險分層(疾病的危險級別)是不一樣的,因此每個患者需要控制血脂的標準也是不一樣的。千萬不要認為血脂在正常范圍就不需要降了,不是這樣的。

例如,一個做了PCI的患者“低密度脂蛋白”有可能是3點幾,3點幾以下雖然也屬于正常范圍,但實際上對于PCI術后患者,這樣的血脂水平是不行的。我們可能需要把它降的更低,往往需要降到1.8以下。所以所謂“正常值范圍”的概念是不對的,一定要聽大夫聽醫囑看看血脂降到什么水平。

常用調脂藥物

好大夫在線:常用的PCI術后的降脂藥物有哪些?

聶紹平教授:目前患者服用的降脂藥物,有主要降低膽固醇的,有主要降低甘油三酯的,還有一些可以升高所謂“高密度脂蛋白膽固醇”的——因為高密度脂蛋白膽固醇高反而更好一些,還有其它一些藥物。

總體來說,最主要的就是他汀類藥物。他汀類藥物有很多,比如常用的阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀、新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等等很多,這一類都叫他汀類藥物。

第二類是貝特類藥物,用的比較多是力平之。

第三類是煙氨酸的藥物,比如樂脂平、維生素E、鹽酸酯這類藥物。

還有一類新藥非常重要,如依折麥布,是屬于抑制膽固醇吸收的一類藥物,是一種膽固醇吸收抑制劑。還有很多其它一些藥物,目前主要用的比較多的就是前面這些藥物。

調脂藥物的服用方法

好大夫在線:調脂藥物怎么吃,什么時間吃?

聶紹平教授:這個問題非常好,因為不同的降脂藥最佳服藥時間還是有一些不一樣的。

有一部分藥是建議晚餐時候或者睡覺之前吃的。比如他汀類,煙酸類的藥物,我們建議患者在晚上睡覺之前或者晚餐的時候吃。洛伐他汀建議晚餐的時候一塊兒吃下,這樣有助于藥物吸收。

有一部分藥物早上晚上吃都可以,比如貝特類藥物,比如依折麥布,這些藥物對于早上晚上吃沒有什么區別。而且對于依折麥布來說,餐前、餐后吃都沒有影響。

還有一部分藥物在餐前、餐后或者進餐中吃有一定的區別,比如煙酸類藥物。如前面說過的樂脂平、維生素E煙酸酯這些藥物,最好在進餐的時候一起吃下比較好。

另外,患者吃降脂藥的時候要特別注意整片服下,不要弄碎了再吃。尤其有些藥像煙酸類的藥物會做成緩釋劑型,外面有一層包衣,千萬不要破壞了。還有貝特類的藥物如力平之,做成微;哪z囊或者是薄衣片,這種情況也不要把它嚼碎了吃。所以一般來說降脂藥建議整片服下。

最后,吃這種降脂藥最好不要跟酒精或者熱飲料一塊兒服下,尤其是像煙酸類的藥物,如果跟熱飲料或者酒精一塊兒服下容易發生血管擴張、頭痛甚至瘙癢等一些副作用。

所以說服用降脂藥也是有一定講究的。

好大夫在線:有很多患者有這樣的疑問,在別的醫院開了一些降脂藥回到當地之后,當地醫院沒有這種藥物,這個藥物可不可以替換呢?

聶紹平教授:這確實是個問題,現在的降脂藥品牌非常多,而且即使成分完全相同的藥也有不同廠家的品牌。

患者在換用降脂藥之前有以下幾點需要注意:

首先,要看一下藥物成分是不是完全相同,比方說辛伐他汀國內就有好幾個品牌,進口的也有很多,如果是同等成分、同等劑量完全可以互換,一般是沒有問題的。

如果換成不同成分的降脂藥最好還是要跟當地醫生商量一下,不同的降脂藥降脂的作用、強度是不一樣的。有的降脂藥特別強,可能有的人血脂水平比較高,需要比較強的降脂藥,換用藥效較弱的降脂藥有可能會影響患者的治療效果。

有些降脂藥是“前藥”,需要經過人體的代謝才能發揮降脂效果(或者更好的發揮降脂效果)。所以換藥之后,藥物降脂效果可能不會完全相同。

不同降脂藥的“生物利用度”(服用藥物后,藥物的有效成分被人體吸收的比例)也是不一樣的,因此換用不同成分的降脂藥最好跟當地醫生咨詢一下,要聽醫囑。

好大夫在線:患者需不需要定期復查血脂情況?

聶紹平教授:一定要復查,尤其在剛開始使用降脂藥的時候,或者換用一種新的降脂藥的時候,再或者加用別的降脂藥的時候要注意復查。

復查的目的主要有以下兩點:

首先,只有通過復查才能知道患者服用降脂藥后降脂效果如何。醫生在對患者的血脂情況有了全面了解后才能及時對降脂藥做出調整。

其次是檢查患者有無異常癥狀。復查時患者要注意自己有沒有什么不舒服或者不適的癥狀,比如食欲減退、肌肉疼痛、乏力等癥狀。如果出現這些癥狀要盡快去醫院檢查,尤其是吃飯之后出現肌肉疼痛的癥狀要及時復查。復查項主要包括肝臟功能及血脂四項,另外如果有一些相應癥狀可能還要復查一些肌酶指標等等所以要定期監測。

好大夫在線:應該多長時間復查一次呢?

聶紹平教授:一個月左右需要定期復查一下。一個月之后根據血脂的達標情況決定復查時間:

一般情況下一個劑量或者一個配伍(藥物的組合)的藥物吃了一個月血脂就會趨于穩定,兩個月后血脂通常都能達標。

如果服藥期間沒有調整劑量,復查時間可以隔的長一點,隔三個月或者六個月。

如果調整藥物或者新加降血脂藥之后要復查一次,根據患者血脂情況再決定需不需要繼續調整藥物。在調整過程中最好差不多一個月就復查一下,直到血脂水平穩定之后可以稍微間隔時間長一些三到六個月。

血脂控制不好如何調藥?

患者咨詢:服用阿托伐他汀鈣片降脂,血脂控制不好,應該如何調藥?

聶紹平教授:如果使用一種藥比如這個病人用了阿托伐他汀鈣片,可能低密度脂蛋白達標不是很好,這種情況我們一般有幾種方案:

第一個方案,換用降脂效果更強的他汀類藥,像瑞舒伐他汀(可定)。

第二個方案,可以把現在的藥物劑量翻倍,當然降血脂效果的提高可能有限。

必要的時候還得換用別的藥物,這個調藥方案一定要到醫院聽從相關專家的意見。

好大夫在線:血脂控制不好馬上回到醫院,根據醫生的醫囑調藥。

聶紹平教授:是的。同時積極配合服藥改善生活方式,一邊吃著很強的降血脂藥還在大吃大喝,尤其吃一些高脂飲食的話,這樣血脂控制不會很好。除了調藥還要配合飲食包括運動等非藥物治療改善生活方式的措施。

血脂控制較好,可不可以停藥?

好大夫在線:血脂控制較好的時候可不可以停藥或者減量?

聶紹平教授:調脂治療其實是終身的治療,一般是要長期堅持才能有臨床獲益。國外做過研究,多數血脂有問題的患者一旦把降脂藥停下來大概一周左右,血脂就有可能回到正常水平,所以認為如果沒有什么特殊情況,比如說患者對調脂藥不耐受或者有嚴重副作用,一般來說不要減量更不要停下來。只要血脂不是很低,達標之后一般要維持治療而不是停藥。

好大夫在線:也就是說患者可能需要終身服藥?

聶紹平教授:服用調脂藥往往是終身治療。

好大夫在線:有的患者會問:我在得冠心病之前血脂沒有任何問題,做了PCI之后血脂依然沒有任何問題,為什么醫生讓我堅持服藥?

聶紹平教授:這個問題非常好。根據現在最新的歐洲的血脂指南,所有放支架的患者都屬于“極高;颊”,在危險分層里面是最高危險層的“極高危”的患者。

如果患者“基線”(服藥前)的血脂水平在1.8以上,也就是說“低密度脂蛋白膽固醇”本身已經高于1.8的話,是必須要立即進行“他汀”治療的,同時還要改善生活方式;如果“基線水平”(服藥前血脂水平)低于1.8的話也還是應該給予降脂藥。

這個原因很多。歐洲、美國做了很多研究,包括國外很多一些亞組研究都提示:即使患者的基線水平已經在1.8左右甚至低于1.8,給予他汀類藥物強化治療之后把血脂水平降得再低一些,還是可以讓這些患者從中獲益。國外還有一些研究證實:即使患者的基限水平是低的,放了支架之后仍然需要服用他汀類藥物。而且實際上國外很多早些年研究顯示:新生兒的膽固醇水平大約是50mg/dL,基本也就是相當于成人的1.5左右的水平。這個研究提示我們,即便患者的膽固醇降低到1.5-1.8可能仍屬于安全范圍。

所以雖然很多患者的基線水平在1.8以下,服藥后降得再低一些還是有獲益的,F在降脂治療新的方案是“5018方案”:把患者的基限水平降低50%,或者是把“低密度脂蛋白膽固醇”降到1.8左右。如果說患者的基線水平已經在1.8左右了甚至比1.8還低,也完全可以再降低一些,這樣還是有獲益的。

糖尿病患者的血脂控制

好大夫在線:合并有糖尿病的患者在調脂方面有沒有什么需要特別注意的?

聶紹平教授:合并糖尿病的患者在調脂方面確實有特殊的地方。

首先只要是冠心病合并糖尿病患者,根據最新的歐洲指南就已經是一個“極高危”的患者,不管這個病人是不是放了支架,是不是做了PCI,他已經是一個極高危的患者。既然是極高危的患者那么他治療的目標要就會很嚴。比如前面說的一定要把“低密度脂蛋白”降到遠遠低于正常1.8左右或者降幅大于50%。

其次,很多糖尿病患者除了有“低密度脂蛋白膽固醇”的升高之外,往往合并“甘油三酯”的升高,即合并有“代謝綜合征”。這樣的患者往往治療起來棘手一些。因為現在吃的很多藥物像他汀類的藥物主要是降低膽固醇的,尤其是“低密度脂蛋白膽固醇”,但是對于降低“甘油三酯”效果并不是很好。而很多糖尿病患者的甘油三酯是往往比較高的,因此這種患者往往需要合用其它的降血脂類藥物。但這樣可能增加一些副作用,對于糖尿病患者尤其是有代謝綜合癥的患者,即同時存在多種危險因素,且多個血脂指標高的患者,在治療時會相對棘手一些。

他汀類藥物的肌肉毒性

患者咨詢:最近出現了兩條小臂和大腿肌肉酸痛,關節有發酸的感覺,小便顏色也變黃,現在服用降脂藥,出現這種情況跟服用降脂藥物有沒有關系?

聶紹平教授:出現這種情況一定要到醫院來檢查。

服用他汀類藥物后有一部分患者可能會出現所謂的“他汀類肌毒性”對肌肉的損傷,主要是損傷骨骼肌。一般表現為肌痛,即吃完降脂藥之后出現肌肉疼痛。但是通常檢查后發現患者的“肌酸激酶”并不高,這種情況大概在服用“他汀”的患者中占10%到20%,發生率還是比較高的,這種情況不一定要停藥。

還有第二種情況,患者出現“藥物性肌炎”,這種病人除了肌痛之外檢查“肌酸激酶”也是高的。

第三種情況,患者出現最嚴重的“橫紋肌溶解”,這種情況發生率比較低,根據國外的數據大概是千分之一。一旦出現這種情況,患者會發生“骨骼肌”(支配身體運動的肌肉)的溶解。往往患者除了“肌溶”(骨骼肌溶解)之外,他的肌酸激酶增高也會非常明顯,通常增高十倍以上。另外患者還可能出現一些毒素釋放入血的癥狀,比如出現尿的顏色發生改變,或腎功能的衰竭等,出現這些癥狀通常表明情況是比較嚴重的。但“橫紋肌溶解”的發生率總體來說是很低的。

這位咨詢患者有肌肉疼痛的感覺。但小便顏色變黃不一定是服用調脂藥引起的,一般來說真正出現“橫紋肌溶解”,尿色往往是醬油的顏色。這個病人一定要引起注意,到醫院來趕緊化驗查肝功能,查“肌酸激酶”看是不是增高了,如果符合前面說的那些肌炎或者橫紋肌溶解的話需要迅速停藥而且需要相應的處理。

好大夫在線:一般有哪些處理?

聶紹平教授:這個處理需要根據患者的情況,首先如果患者有肌炎或者橫紋肌溶解,建議立即停藥,這本身就是非常重要的處理。

第二,需要大量輸液,補充水分,以避免患者脫水,同時增加尿量排出有毒物質。

第三,如果患者出現腎功能衰竭進行相應處理。一定要及時到醫院對癥處理。

服藥期間患者出現這種情況要及時到醫院就診、檢查,盡管“橫紋肌溶解”的發生率比較低,但這是一種比較嚴重的副作用,要引起注意。

降脂藥的肝毒性

患者咨詢:術后三個月查肌酸激酶297單位/升,后來把降脂藥停掉了,停掉之后再復查“肌酸激酶”的水平下來了,肌酸激酶下來之后是不是可以接著吃降脂藥?

聶紹平教授:一定要看情況,一般來說肌酶升高不是很多可以再觀察一下。肌酶升高在正常上限五倍以上必須要停藥,出現這種情況一定要在醫生的指導下來觀察,首先看是不是這個降脂藥引起來的,再看一下肌酶增高的幅度,如果確實肌酶升高幅度明顯,一定要停藥。

好大夫在線:有沒有可能患病之后其它的降脂藥能夠解決這種情況?

聶紹平教授:所有的他汀類藥物都有這個副作用,不同的“他汀”引起肌病的毒性有一定的差別。而一旦出現了肌酶升高的情況,我們一般建議還是停“他汀”,因為換用另外的他汀類藥物有可能還會出現毒性。

好大夫在線:調脂藥還有沒有其它的副作用呢?

聶紹平教授:調脂藥主要是他汀類藥物用的多一些,而“他汀”可能會引起肌肉疾病,如肌炎、橫紋肌溶解這些情況。一般來說嚴重的“肌病”發生率大概是千分之一,每治療一千個患者可能有不到一個出現這種情況。而肌肉疼痛這種發生率比較高一些,大概在5%—10%,這種情況不一定要停藥,可以先觀察。所以說肌痛和肌病是“他汀”的一種常見副作用。

另外一個副作用肝酶升高,有人吃完他汀后檢查發現肝臟“轉氨酶”升高了。這種情況大概的發生率是0.5%—2%。一般要看肝酶升高了幾倍?如果升高三倍以上患者應該停藥。他汀類藥物主要就是肝酶升高和肌病這幾個副作用。

貝特類藥物也有它的一些副作用,比如肝臟損害導致肝酶升高,煙酸類還有其它類的調脂藥出現胃腸道反應會多一些,不同藥物的副作用不一樣。如果幾種導致肝酶升高的藥物聯合使用,它們的副作用會相互疊加。比如同時服用他汀類、貝特類藥物,這時要警惕有可能出現肝臟損害導致肝酶升高。

調脂藥物副作用的預防及處理

好大夫在線:這些副作用能不能預防呢?

聶紹平教授:這些藥物的副作用基本上每個個體的反應不一樣。因此用藥之前,首先要了解患者的基礎肝臟功能,以便采取一些預防措施。比如這個患者有脂肪肝,肝酶本來就高,那么在用藥的時候就要小心一些,應該適當調整一下劑量。

高齡、低體重、合并有糖尿病或者甲減等情況的患者更容易出現藥物副作用,預防主要是從這些基礎情況著手,對容易發生副作用的患者用藥要特別小心。

但是目前并沒有預防性的藥物能夠完全預防上面提到的那些副作用。

好大夫在線:肝酶升高應該怎樣處理?

聶紹平教授:患者一旦出現肝酶升高要嚴密監測。超過正常上限的三倍的患者要停藥,三倍以下應該根據情況觀察,有些患者的肝酶升高不完全是由服用調脂藥物引起的,有一部分升高不是很明顯的患者,再吃一段時間的降脂藥后“轉氨酶”又降到正常了。所以說不超過三倍要繼續觀察,一旦超過正常三倍一定要停藥。

好大夫在線:在飲食、運動方面患者有哪些需要注意的?

聶紹平教授:飲食和運動非常重要!

臨床中經常碰到這樣的病人,支架術后存在這樣的問題:第一,不經常來復查。第二,生活方式沒有改善。比如回去有的繼續抽煙,有人還是大口吃肉,有的甚至也沒有什么規律的運動。

實際上任何調脂藥物的治療都是建立在積極改善生活方式的基礎上的。所以在這里要送給所有PCI術后的患者一句話:放了支架不是疾病治療的結束,這其實只是一個新的生活的開始。

想要治療冠心病,首先一定要改變生活方式,比如戒煙,限制食鹽攝入,規律的運動等。一定要注意飲食,要盡量吃低脂肪的食物,限制每天熱量的攝入。關于這方面的科普書非常多,建議大家可以在書店買一些這樣的書,把生活安排好:戒煙限酒(最好戒酒)、限鹽、增加一些規律的運動。

實際上這些生活方式的改善跟調脂治療是同等重要的,在這個基礎上積極吃藥,強化藥物治療,才是比較好的新生活的開始。PCI不是冠心病治療的結束,而是冠心病治療一個新的起點、新的開始,大家一定要重視生活方式的改善,并積極去改善生活方式。

好大夫在線:在訪談最后希望您說一下每周的出診時間。

聶紹平教授:我的專家門診時間是每周三上午,患者可以通過好大夫進行預約,也可以到門診直接來找我。謝謝大家!

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