• 骨折術后康復治療的常見誤區

    骨折愈合至少需要8—13周,算起來恰恰是三個月,老人常說“傷筋動骨一百天”,這樣看來確實是對的。但實際上很多人對“靜養”都有一個誤區,認為靜養就是休息,躺在床上不動。事實上,術后第二天或術后在疼痛可以忍受的范圍之內就可以即刻活動。早期進行康復訓練,對于骨折的愈合是十分關鍵的!惾A

    本期訪談嘉賓: 陳華 副主任醫師 北京301醫院

    肢體骨折術后康復治療的常見誤區

    訪談全文

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    好大夫在線:俗語說傷筋動骨一百天,是不是說骨折術后患者都需要靜養三個月呢?

    陳華大夫:骨折的愈合至少需要8—13周,算起來恰恰是三個月,老人常說“傷筋動骨一百天”,這樣看來確實是對的。但是實際上很多人對“靜養”都有一個誤區,認為靜養就是休息,躺在床上不動。在醫院里很多病人找我開假條,開多久?開三個月。這完全是一種誤區。其實有些時候骨折術后病人是可以正常工作和活動的,特別是上肢骨折了,下肢是可移動的,這個時候就可以做一些簡單的工作,換個工種、調一下崗位完全可以繼續參加工作。

    2010年我在美國進行創傷骨科的進修培訓,見到一個中國人,發生了挺有趣的一件事,他對“靜養”的理解代表了我們傳統觀念中對“靜養”的理解,我們看跟美國人有什么不一樣。他是大卡車司機,在美國卸貨的時候指揮卡車往后倒,結果司機沒有看到他,被卡車和墻擠到了一起,造成骨盆骨折。他的骨盆骨折不是很嚴重,單純累及骨盆前環,沒有累及到非常復雜的骨盆后環,這樣的病人實際上是可以負重走路的。因為他語言不通,帶我的老師讓我去跟他交流,讓那個病人明天早晨在康復醫生的指導下下地、負重、行走。病人本人和家屬特別不理解,“我骨折了需要臥床,怎么能第二天就讓我下地呢?”甚至后來這個病人給我提了一個問題,說他下禮拜準備回國,能不能給他介紹一家醫院,他去那兒再去休養三個月。其實不是這樣的,對于一個骨科醫生來說,我們現在做的最主要的工作就是,在病人骨折后讓他把骨折的兩斷端復位后處在同一條線上,給他進行固定,穩定了以后就是讓病人早點去活動。早到什么時候呢?術后第二天或術后在疼痛可以忍受的范圍之內就可以即刻活動?梢,中國人對“靜養”的理解跟現代醫學的理解差別是比較大的。

    好大夫在線:“傷筋動骨一百天”不是說直接躺三個月,那患者是不是可以先休息一個月再開始運動呢?

    陳華大夫:我們的關節,比如肘關節,如果不活動,一周沒有問題,但如果把肘關節固定三周以上,帶來的問題就是關節的僵硬。為什么會出現關節僵硬呢?其實,這是機體的一種保護性反應。實際上關節里面有很多腔隙,如果不動,帶來的問題就是很多瘢痕組織長進腔隙,填滿之后這些瘢痕組織就阻擋了關節活動,這時候就僵硬了。

    另外,我們在家里做飯的時候可以看到,切開的牛肉表面有一層非常光滑的東西,這就是肌肉的肌纖維,它里面是非常光滑的。如果骨折術后的患者不動或者有一定損傷,如肌肉或肌腱的拉傷、挫傷等,局部組織就會有無菌性炎癥滲出,滲出液被吸收后就會發生局部粘連,一旦粘連以后,肌肉就不能夠像我們切的新鮮牛肉那么光滑,肌纖維之間位置發生滑動,這時候的粘連就會限制關節的活動。所以鍛煉肯定是越早越好,如果等到一個月以后,鍛煉就晚了。

    好大夫在線:骨折術后未愈合時,都需要做肌肉等長收縮運動嗎?這種俗稱為“用死力”、“攥拳頭暗使勁”的運動怎么做?

    編者注:肌肉等長收縮運動通俗來講可以稱之為肌肉的“繃勁”,就是肌肉在做類似一張一弛的收縮運動時,長度不改變,不產生關節的活動,但是肌肉內部的力量會有增減。

    陳華大夫:肌肉的等長收縮運動是非常重要的,它最主要的一個作用是促進骨折周圍肌肉組織的靜脈回流。因為骨折之后肌肉會疼痛,這階段雖然肢體也會有一定的活動,但肌肉的實際活動量相對減少,這時候靜脈回流就會減慢。而局部肌肉靜脈的血流速度減慢,血小板就容易聚集,形成血栓。大家都知道,血栓一旦形成是非?膳碌,血栓從血管壁上掉下來,隨著血管壁漂,到狹窄的地方就可能拴在那兒,最常見的是引起心梗、腦梗以及肺栓塞。

    另外,骨折病人術后臥床,等于肢體骨骼失去了重力的刺激,這時候非常容易出現鈣質流失。 而等長收縮運動在骨折以后還沒有給予固定時都可以做。為什么呢?因為做等長收縮運動時關節是不活動的,肌肉是靜止性地收縮,我們有一句話叫做“拉屎攥拳頭暗使勁”,就是這種感覺。這時候可以很好地促進靜脈回流,預防靜脈血栓的形成,同時給予骨骼關節一定力的刺激,可以防止鈣質流失。因此,做肌肉等長收縮運動是非常重要的。

    好大夫在線:除了肌肉等長收縮運動以外,在康復訓練的時候很多人會覺得是不是不疼就沒有效果了,運動的時候一定要疼嗎?

    陳華大夫:那倒不是。所有的骨折術后在活動關節的時候都會疼痛,我們要求這種疼痛一定在可耐受的范圍之內,21世紀還是要講究人文關懷的。疼痛對人體是非常大的一種刺激,已經疼痛了再繼續通過鍛煉增加疼痛是不好的。

    那么,怎么辦?我們有句話,一定要在疼痛可忍受的范圍之內鍛煉。比如下肢的負重鍛煉要在WBAT(負重的耐受性 - 患者可通過下肢承受的重量容忍)的狀態下進行活動。此外如果特別疼痛,可以使用一些非甾體類抗炎藥物,這也是非常有幫助的。

    好大夫在線:使用這種抗炎藥物有沒有一些副作用?

    陳華大夫:任何藥物本身都會有它的副作用,正確使用應該是沒有問題的。

    好大夫在線:到了康復訓練中期的時候,有些人做了三四天覺得沒有效果,是不是可以不用做了?

    陳華大夫:如果病人按照手術醫生和康復醫生的正確指導鍛煉,就不會出現您說的這個問題。這種情況往往是早期沒有進行正確的康復鍛煉,等于是一定程度上耽誤了,原因有幾個:一是醫生的指導晚了一些;另外,病人本身對鍛煉重視不夠,把這個時間延后了。但是強調一點,亡羊補牢為時未晚,發現問題盡早克服,一樣能夠起到作用。但是有一點,如果一個禮拜沒有去鍛煉,兩個禮拜沒有去鍛煉可能還能夠去彌補,如果等到三四個月以后再進行鍛煉,恢復就非常非常困難了。這時通過病人自己的主動鍛煉可能關節完全活動不開了,需要手術醫生重新再去給病人做一個關節的松解手術來實現關節的功能。打一個比方,我們在美國很少見到骨折的病人關節僵硬,但是在美國術后骨不連的發生率比中國人要多得多,這是什么原因?對康復的重視程度和理解程度不一樣造成的。

    好大夫在線:進行康復訓練的時候是不是病人想做到哪里就可以做到哪里?需不需要有一個目標?

    陳華大夫:當然要有一個目標,在活動的時候一定要達到一個目標。比如說踝關節骨折,術后功能康復要解決幾個問題:第一個問題是正常步行,這是最基本的;然后是爬山、上樓梯,實現這項功能最重要的一個要求,就是病人踝關節能背伸20—30度;第三個功能是下蹲,過去沒有坐便的時候上廁所都是蹲茅坑,蹲下要求我們的踝關節背伸達到30度甚至更多,達不到這個度數,下蹲這樣的動作就做不了。所以踝關節手術后的病人最重要的一個目標,就是踝關節的背伸度數一定要達到跟另一側的正常肢體相同的度數,踝關節的背伸,踝關節的跖屈兩者達到一樣的目標。

    好大夫在線:進行康復訓練的時候,很多人會給自己規定一個目標,比如今天踝關節屈伸多少度明天一定屈伸多少度。一定要有這么細的目標,還是有一個長遠的目標就行了?

    陳華大夫:我們的目標分成兩種情況,第一種情況是術后第一天,手術醫生和康復醫生在給病人做踝關節被動活動的時候就已經達到了這個目標,以后的目標只要維持這個現狀就可以了。

    還有一種情況,病人早期沒有接受正確的康復指導,做這些彌補工作的時候,就要有一個目標。因為不可能一下子把病人踝關節的背伸推到30度,一個是病人受不了,另外就是這個力量非常大,反而會出現新的附加損傷,最嚴重的就是出現踝關節軟骨的剝脫。這種損傷非常嚴重,反而造成病人新的疼痛和痛苦,成為醫源性的損害。這就跟我們的治療初衷不一致了,所以鍛煉還是需要循序漸進,一點一點來。

    好大夫在線:很多患者家屬心里很急,使勁扳、壓,對疾病來說沒有幫助反而是有害的,可以這樣理解的?

    陳華大夫:對,可以這樣理解。

    好大夫在線:在康復訓練的后期,所有沒有達到角度的骨折處,是不是都需要使勁掰?比如前臂骨折愈合后進行康復訓練沒有達到角度,按壓會不會壓壞?

    陳華大夫:這個取決于我們手術固定的牢固程度。如果手術過程中,手術醫生選擇的內固定非常結實,這時候可以去掰去壓,但是如果固定得不牢固,就不能夠掰,不能夠壓。為什么?手術的目的是為了給骨折端提供一個堅強的、穩定的環境,但是如果沒有提供足夠穩定的強度,還用力掰、用力壓反而造成骨折端再移位,嚴重的可造成鋼板的再斷裂,螺釘的松動,導致手術的失敗。任何鍛煉都一樣,一定要有一個度,過猶不及。

    好大夫在線:您剛剛提到內固定的材料問題,比如鋼板,這么堅硬怎么還會斷呢?

    陳華大夫:再結實的物體也有它的疲勞度。打個最簡單的比方,我們小的時候家里沒有老虎鉗,想把鋼絲折斷的方法就是反復的折彎鋼絲,反復折彎過程中鋼絲就熱了,然后就會斷掉,這就是金屬的疲勞度。

    好大夫在線:既然內固定的鋼板會斷裂,病人還需要用這個嗎?可不可以換更好的?

    陳華大夫:其實鋼板固定對骨折來說,只是為了提供一個輔助的固定方式。隨著骨折的愈合,鋼板起的作用越來越小,等到完全愈合以后,鋼板就沒有作用了。

    但是如果骨折沒有愈合,這時候病人還在每天進行活動,鋼板可能就會斷掉,或在其它相對比較疲勞的地方斷裂,比如螺釘的位置。臨床上經常會見到不銹鋼的鋼板斷掉的情況。

    好大夫在線:進行康復訓練的時候,很多人認為我能下地了就等于是能負重了,這樣理解正確嗎?

    陳華大夫:這個肯定是不對的。我們把病人的負重分成四個程度:第一個是完全不負重;第二個是可忍受的疼痛范圍之內負重,這時候的重量大概是5公斤左右,也就是說可以如蜻蜓點水般的腳尖點地;第三種是部分負重,大概30公斤—60公斤;還有一種是完全負重。

    所以,當病人可以下地時,其實是三種情況,第一種是完全負重,第二種是部分負重,還有就是可忍受的疼痛范圍之內的負重,可以想象這三種程度,負重是完全不一樣的。怎么樣判斷負重的大?在家里備一個磅秤,把腳踩到磅秤上,磅秤上顯示的公斤數就是我們負重的重量。

    好大夫在線:骨折后出現肢體腫脹是不是手術沒有做好?

    陳華大夫:肢體腫脹不是手術沒有做好,而是跟手術、骨折本身,包括麻醉有關的。為什么會出現這種情況呢?因為外傷以后患者沒有下地沒有負重,這樣往往造成肢體下垂在最低的位置。打一個比方,踝關節骨折的時候,當我們站立起來的時候腳是在身體最低的位置,這個地方的靜脈壓力是最高的。外傷以后做了麻醉,局部的血液循環特別是支配血管的交感神經系統就紊亂了,加上它的重力是最高的,就會造成局部的靜脈回流差,在局部瘀血,進而導致靜脈壓力升高,血管中的液體滲出到周圍組織,造成局部腫脹。嚴重的病人可以經常出現,甚至術后半年到一年還會出現。而隨著正常的鍛煉,包括行走、活動,一段時間后這種腫脹可以慢慢消退。

    怎么解決腫脹的問題?最簡單的辦法就是使用彈力繃帶。像下肢的骨折,可以從肢體遠端即腳尖處開始,纏過膝蓋,有效減少肢體的腫脹。這有點像血管外科靜脈曲張的病人一樣,使用彈力襪是有一定的幫助。

    好大夫在線:使用彈力繃帶是不是越緊越好?

    陳華大夫:彈力繃帶太緊的話,對肢體產生的壓力如果超過了動脈的壓力,這時候就危險了,反而導致肢體遠端的壞死。到底多大的壓力比較合適?實際上,只要給一定的壓力就足夠了,但是不能超過動脈的壓力,一般在5公斤左右就可以。

    好大夫在線:抬高患肢是可以消腫的,但是下肢骨折下垂后又腫脹起來,這兩者是矛盾的。是不是這類患者不能用抬高患肢來消腫了?

    陳華大夫:病人如果肢體腫脹不舒服,把肢體抬高肯定有利于腫脹的消退。如果把肢體放在下垂的狀態,這個地方的壓力是最高的,如果抬高,局部靜脈壓力就降低了,有利于腫脹肢體靜脈回流,組織內的液體回到血管里面,腫脹就會減輕。很多病人骨折以后,比如踝關節骨折,在單位里面要上班,就把腿抬高一點,有利于腫脹的消退,可以舒服一些。

    好大夫在線:抬高患肢來消腫這個動作,對股骨頸的骨折會不會有影響?

    陳華大夫:股骨頸骨折采用內固定治療時,伸直抬腿這個動作是絕對不能做的。我們髖關節做伸直抬腿這個動作,承受的力量大概是這條腿的多少倍?如果是一個70公斤體重的人,一條大腿的重量接近體重的1/5,大概是14公斤。而在伸直抬腿時髖關節承受的力量是腿重的1.5倍,14公斤的1.5倍大概是21公斤,這21公斤的力量有多大?咱們想一想飲水機用的桶是10升,10公斤,也就是兩個桶那么重。我們用三枚釘子固定兩桶水的重量,是非常非常困難的,所以這個動作非常危險。這三枚釘子到底能承受多大的力量?如果股骨頸骨折的病人側位時做水平位的屈伸,這個力量沒問題,因為水平位屈伸關節承受的力量是3—5公斤,3—5公斤和21公斤的差別是非常大的。所以,伸直抬腿這個動作對于股骨頸骨折接受內固定治療的患者來說,絕對是一個活動的禁忌。

    好大夫在線:患肢出現腫脹,積極按摩或者熱敷可以進行活血化淤?

    陳華大夫:局部的按摩肯定有利于腫脹的消退。但是熱敷大家要注意,如果肢體遠端踝關節骨折,泡熱水會導致局部腫脹更厲害。301醫院一般建議病人做溫水冷水交替泡,溫水大概41—42度,冷水是20—25度,溫水泡五分鐘冷水泡五分鐘。這樣做有什么好處?冷水溫水交替泡,冷水刺激毛細血管收縮,熱水刺激毛細血管的舒張,反復收縮舒張有利于肢體腫脹的消退,這種方式比泡熱水更好一些。

    好大夫在線:骨折術后吃什么也是大家非常關注的問題,有人說“以形補形”,骨頭湯里面鈣含量很多,喝了之后能促進骨折的愈合,是這樣嗎?

    陳華大夫:骨頭湯里面的成分是非常復雜的,骨骼最主要的成分是羥基磷灰石,這種東西非常堅硬,用開水熬是熬不出鈣的,所以骨頭湯里面鈣的含量是非常非常低的。因此,如果想通過喝骨頭湯來補充鈣質是不夠的,還不如吃點蝦皮,或者在藥店里面買點鈣片更有幫助。

    好大夫在線:術后吃鈣片是不是很有用呢?

    陳華大夫:是。骨折以后在飲食上適當補充鈣質是非常必要的,因為骨折愈合的過程中鈣鹽的沉積對于骨頭愈合非常有幫助。除了補鈣還要曬太陽,否則鈣質不吸收,吃了多少最后從糞便里面排多少,沒有用。補鈣的過程中,1-25羥維生素D3即骨化三醇,這個成分非常重要,能夠把我們吃進腸道里的鈣,吸收到血液里面,最后完成在骨骼的沉積。

    那么活性的維生素D對補鈣非常重要,它是怎么產生的?皮膚里面有一種膽固醇,在太陽光的照射下在體內變成維生素D3,然后在我們的肝臟、腎臟完成轉化,最后才能變成活性的維生素D,作用在腸道。所以,骨折之后一定帶著病人到室外去曬太陽,促進維生素D的生成,才能促進鈣的吸收。

    好大夫在線:骨折術后很多患者會行動不便,大小便次數多、經常上廁所會不會對骨折愈合有影響?

    陳華大夫:大小便次數多、經常去上廁所,這個是沒有關系的。手術治療最重要的一個目的就是讓病人能夠早期活動。比如下肢骨折的病人下床上去上廁所,這個過程是不會對骨折愈合造成影響的。

    好大夫在線:有患者認為水可以促進身體的新陳代謝,多喝點水是不是對骨折的愈合有幫助?

    陳華大夫:這個問題主要涉及到影響骨折愈合的因素,其實骨折的愈合過程是非常復雜的,臨床上分為四個期:早期骨折后局部形成血腫,就跟血豆腐一樣,一灘血在骨折處的周圍,我們叫血腫期;3—7天以后,由于內、外凝血系統的激活,骨折斷端的血腫凝結成血塊,血腫機化形成肉芽組織,變成血腫機化期;血腫被體內細胞替代時,稱為骨痂形成期;最后原始骨痂被板層骨所替代,使骨折部位形成堅強的骨性連接,稱為塑形期。而這個過程沒有提到水。另外,這個過程里面有兩種細胞——成骨細胞、破骨細胞——在骨折愈合過程中起到非常重要的作用。成骨細胞像蓋房子的工人一樣會生成大量的成骨細胞,分泌合成一些膠原、基質、纖維,并將鈣、磷吸收到纖維的孔隙中進行沉淀結晶,最后鈣鹽沉著上面,像蓋房子一樣,樓一層一層摞起來形成新的骨。破骨細胞把舊的、壞的骨頭吃掉,讓新骨頭再長。而這個過程也跟水沒有關系。

    但是,水也很重要,因為水是新陳代謝過程中的重要物質。一般正常飲水就可以了,每天要至少喝2000毫升。

    好大夫在線:骨折術后進行康復訓練時要有目標,那么,各個肢體骨折都需要達到什么目標呢?

    陳華大夫:全身各個部位都有可能發生骨折。首先是上肢肩關節的骨折,包括鎖骨骨折、肱骨近端骨折還有肩胛骨骨折。肩關節骨折后需要達到什么目標呢?事實上,肩關節最重要的功能有三個,第一個是搭肩,就是將患側手掌心向下,置于健側肩上;第二個是梳頭,與搭肩類似,只是將患側手置于頭頂上;第三個是后伸,就是將患側手置于后背處,這三個動作俗稱為搭肩、梳頭、擦屁股。具體練習為:做“搭肩”動作時,可以將另一只手輕輕托患肢的肘關節,使患側手盡量搭在健側肩上,然后做上下推拉練習;做“梳頭”動作時,也可以通過健側肢體來幫忙,將患側手置于頭頂,然后健側手做“用手拉”的動作;做“后伸”動作與“梳頭”類似,可以用健側手在后背處拉患側手,完成這三個動作就做完了肩關節的全程運動;颊呙刻於夹枰鲞@樣的三個動作練習,完成全程的肩關節活動,而做每個動作時都需要一次性拉伸,并將每個動作幅度做到極限。

    肘關節康復訓練怎么做?最重要的是恢復這四個功能:肘關節的伸直、屈曲、旋前、旋后。肘關節旋前的時候手心朝下,旋后的時候手心朝上。值得注意的是,肘關節的活動度與其它關節有一定區別,正常肘關節活動度可以達到150甚至170度,但是患者伸和屈的活動度只要達到100度就基本能夠滿足日常生活的需要。

    腕關節主要是手腕的屈曲、伸直以及旋轉。另外值得注意的是,腕關節周圍發生骨折時,可能影響到拇指的功能?祻陀柧殨r,拇指四個方向的運動——屈曲、伸直、外展、內收要注意。

    下肢關節的活動度,與上肢不一樣。下肢關節活動的主要目的是負重行走,更強調關節的穩定性;上肢關節活動則主要強調關節的活動度。我們看看下肢關節活動的穩定性怎么練習。

    首先是髖關節的骨折。髖關節活動有兩個功能,第一個是髖關節的屈曲,即腿抬高這個動作,一般需要抬高90度;另外就是髖關節的后伸。怎么做髖關節的活動度鍛煉?屈曲的動作很容易,后伸的動作怎么做?當病人平躺時肢體伸直,把屁股盡量抬起來,這就是髖關節的后伸鍛煉。

    正常的膝關節活動主要是屈與伸兩個動作。當我們坐在板凳上,雙腿與地面成90度角時,就是正常的膝關節屈曲活動。但是在骨折術后,這種屈曲活動往往受到限制,雙腿或其中一條腿與地面的角度達不到90度,這時人坐在板凳上是無法自行站起來的。只有膝關節屈曲角度達到90度的時候,通過身體的前傾才能完成站立的動作。因此,對膝關節康復訓練來說,屈曲90度是最低要求,如果能超過90度是最好的。

    正常踝關節的活動可以達到極度的背伸、跖屈,簡單來說,就是腳盡量向上勾以及往下壓的動作。正常行走的時候,踝關節跖屈度數至少應該是90度,也就是腳與小腿成90度角。但是當病人骨折后踝關節不能背伸(向上勾)時,腳與腿形成的度數就大于90度,會使腳跟踩不了地。所以,踝關節骨折術后,第一要務是讓踝關節的活動度恢復到90度。但是大多數病人手術后習慣躺在床上休養,如果長期保持這個姿勢,踝關節背伸就會受限。所以手術以后一定要把病人的踝關節盡早恢復到背伸20—30度,跟健側腳是一樣的,F在手術以后給病人穿walking boots(行走靴)是非常重要的。

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