子宮內膜癌治療

微創和保守怎么選

若是高分化子宮內膜腺癌,病灶局限在子宮內膜,沒有侵犯肌層,排除遠處轉移,沒有肝損、血栓性疾病等藥物治療禁忌癥,且患者年輕,有強烈的生育需求,治療可保留生育功能。

本期訪談嘉賓: 馮煒煒 上海紅房子醫院婦科主任醫師

腹腔鏡是子宮內膜癌治療的主要方法

訪談全文

InterView

子宮內膜癌微創術式

好大夫在線:子宮內膜癌的微創治療包括哪些?

馮煒煒主任:微創是相對傳統手術而言。它可以通過一些辦法,比如小切口、借助腹腔鏡等設備,又如做介入,達到治療腫瘤的目標。

就子宮內膜癌,腹腔鏡治療是較多使用的微創方法。

介入也是微創的一種,但不常用于子宮內膜癌。有個別學者報道了介入治療在部分中晚期內膜癌中的應用。這些患者腫塊比較大,開刀不太容易,介入化療栓塞術使藥物直接作用于瘤體,局部藥物濃度提高,另外栓塞劑能夠阻斷腫瘤血供,使腫瘤組織缺氧而導致腫瘤組織壞死,以縮小腫塊;并能同時栓塞出血的腫瘤血管而控制子宮出血。這些患者做介入,是為以后手術創造機會,或再結合其他治療方法,如放療等,達到治療子宮內膜癌的目的。

好大夫在線:子宮內膜癌手術怎么做?

馮煒煒主任:多數子宮內膜癌的手術需要做全子宮+雙附件(卵巢和輸卵管)切除。這是最基本的手術方案。有時,基于病情,會做更大的手術,如淋巴清掃等?傊枳鲎訉m內膜癌分期手術。在三大婦科惡性腫瘤中,子宮內膜癌是最適宜腹腔鏡微創手術的。切除子宮可以完全在腹腔鏡下操作完成;也可以在腹腔鏡輔助下,做陰式子宮切除。相對傳統手術來講,腹腔鏡手術只需要做3—4個小切口,最大的切口僅1公分,小的切口0.5公分。對病人來說,創傷小了很多。

設備的話,包括可視的操作系統,一些微創的器械,如鉗子、剪刀,一些電外科器械,如超聲刀器械等。

好大夫在線:腹腔鏡的小切口,在腹部什么位置?

馮煒煒教授:第一個孔通常是在臍部,用來放置腹腔鏡的鏡頭。臍部本身就有臍紋凹陷,縫合后看不出來創口。有兩個孔是在髂前上嵴和臍連線的外下1/3,左右對稱各一個。第四個孔可以在臍外側8 厘米處,同時注意距上述任一個切口8厘米以上。需要做淋巴清掃時,會做第五個孔,多數是在第四個孔的對側。這第二至第五個孔是操作孔。

好大夫在線:陰式手術是通過陰道完成嗎?

馮煒煒教授:是的。陰道是一個自然腔道。對于條件較好的患者,可以經陰式做。比如一些良性的病變,如子宮脫垂、盆底功能障礙等,可以完全經由陰道來做。

子宮內膜癌不太適合全陰式的手術。因為,第一,子宮內膜癌的手術需要切除附件,而附件在體內位置較高,單純靠陰道去做,手術難度較大。第二,一些患者要做淋巴清掃,因在腹膜后、位置高,無法經陰道做。因此,我們可以通過腹腔鏡,做附件切除、淋巴清掃等手術,然后經陰道,做子宮切除手術,兩者聯合起來。當然,有時腹腔鏡下可以完成上述所有手術。

子宮內膜癌手術范圍

好大夫在線:腹腔鏡內膜癌手術會切除宮頸和陰道嗎?

馮煒煒教授:所謂全子宮切除,包括宮體和宮頸。若病灶局限于宮體,稱為Ⅰ期,此時切除整個子宮,包括宮頸,不切除陰道。

如果腫塊已經擴散到宮頸,播散到宮頸纖維肌層,就要做一個廣泛全子宮切除。即除了切除子宮體、宮頸外,還要切除部分宮旁組織和一部分陰道組織。

好大夫在線:若做廣泛子宮切除,可能會要切掉一部分陰道。那臨床上還會重建嗎?

馮煒煒教授:對于要切陰道的病人,我們會根據其年齡、對性生活的要求,選擇性地做陰道重建手術。

淋巴結必須完全清掃嗎

好大夫在線:術中淋巴結都要清掃嗎?

馮煒煒教授:子宮內膜癌無論是微創還是傳統手術,常規建議是要清掃盆腔淋巴結。是不是要清掃腹主動脈淋巴結,則要視病情而定。

一直以來,專家學者對淋巴結清掃的范圍存有爭議。有人認為,早期、分化好的子宮內膜癌,其淋巴結轉移率非常低,可能只有百分之零點幾。而淋巴結清掃后可能會出現一些術后并發癥,包括淋巴囊腫、下肢水腫等,影響患者的生活質量。因此,有人提出,對很早期的病人可能不需要做大范圍的淋巴結清掃。

但醫學界也有一些支持系統性巴清掃的證據。有人提出,如果在清掃的淋巴結中發現轉移細胞,就可以針對性治療,且術后治療的方法不一樣。而且可以肯定的是,有淋巴轉移和沒有淋巴轉移的患者,其術后生存情況是不一樣的。

再加上,一些在術前被診斷為臨床早期子宮內膜癌的患者,到術后病理分析時,會出現分期升級,即臨床判斷為早期,實際是晚期。舉個例子說,磁共振術前判斷肌層浸潤的準確率是比較高的,但一般也只達62%-82%,如果術前判斷這個病人是早期、高分化的癌,沒有擴散到子宮內膜,沒有侵犯到肌層,可以不做清掃?尚g后病理發現,患者比術前判斷的情況差,病情更重,有肌層浸潤,那不做淋巴清掃是否手術范圍不夠了呢?

2013年以前,在美國國立綜合癌癥網絡NCCN推薦的子宮內膜癌診療規范中,要求所有子宮內膜癌患者做盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴清掃。但到了2014年,考慮到早期高分化患者淋巴轉移率很低,修訂了診療規范。其中規定,1.多數早期患者推薦做盆腔淋巴清掃;2.若是早期+高分化子宮內膜癌,癌灶直徑小于2公分,病灶浸潤深度小于1/2肌層,滿足上述三個條件,一般認為盆腔淋巴轉移的幾率只有1.4%,這部分病人可以不做盆腔淋巴結清掃;3.如果患者出現深肌層浸潤,低分化(G3),或屬于Ⅱ型子宮內膜癌(包括透明細胞癌、漿液型癌、癌肉瘤等惡性程度很高的類型),需要做盆腔+腹主動脈淋巴結的清掃。

微創手術的適用范圍

好大夫在線:所有子宮內膜癌都可以做微創治療嗎?

馮煒煒教授:多數患者可以。像我剛才講到Ⅰ期病人,非常適合做腹腔鏡手術。Ⅱ期及Ⅱ期擴散到宮頸者,也可以在腹腔鏡下做廣泛子宮切除,完成淋巴清掃。

但也有例外。像一些晚期子宮內膜癌患者,在子宮外有病變擴散,或子宮癌灶很大,子宮增大明顯,做微創手術就會有困難。

因為腫瘤手術的一個重要原則是無瘤原則,腹腔鏡手術中切除的子宮標本是從陰道里拿出來,我們要保證標本室完整的拿出來,避免“醫療性播散”。陰道直徑容2-3指,麻醉松弛后,可以擴張到3-4指。若子宮太大,就拿不出來了;蛟S有人會說,可以把子宮切開再取出來。這樣做,可能增加腫瘤細胞“人為”擴散的風險。所以,如果患者子宮體積大,或晚期患者有腹水,癌灶很大,子宮外面有癌灶,或考慮轉移到其他器官時,還是傳統開腹手術較安全。

好大夫在線:腫瘤的性質會影響腹腔鏡效果嗎?

馮煒煒教授:一般不會。只要癌灶局限在子宮內,完全可以做腹腔鏡手術。

哪些因素會影響微創手術效果

好大夫在線:患者體型、過往手術史會影響腹腔鏡效果嗎?

馮煒煒教授:體型肥胖、以前有過手術史,對醫生技術是個考驗。因為在肥胖者的腹腔,操作起來相對困難一些。

目前婦科手術基本是做腹腔鏡為主。有手術史可能會形成粘連,包括子宮和周圍腸曲的粘連,卵巢、輸卵管跟周圍器官的粘連。但這種情況下,再次做腹腔鏡有時也有優勢。因為在腔鏡下面,需要給腹腔充二氧化碳的氣體,這樣腹腔的空間會增大,醫生能較容易地看到粘連面,再用一些電外科的器械,分離粘連。當然這些都取決于醫生的經驗和技術熟練程度、細心等。在上海紅房子醫院婦科,一般患者做過一兩次手術,再做腹腔鏡手術都沒有什么問題。

好大夫在線:腹腔鏡能切干凈嗎?

馮煒煒教授:如果經過專業的婦科腫瘤醫師周密評估,為患者選擇做腹腔鏡手術的話,肯定是能夠切干凈的。特別是對于病變局限在子宮內、沒有擴散到外面的,腹腔鏡手術的范圍、效果,和開腹手術沒有差異。

其次,在腹腔鏡下面,醫生可以更清楚地看到解剖結構,有些在開腹時做不到的區域,在腹腔鏡下反而做得更好。比如說淋巴清掃術,以前傳統手術認為閉孔神經以下的區域是禁區。因為盆底血管豐富,如果看不清而憑手感手術,可能造成盆底靜脈損傷、引起大出血。所以,傳統手術一般不碰閉孔神經以下的淋巴結,F在有了腹腔鏡,視野更清晰,能顯露每一根血管,可以把淋巴結做得干干凈凈。

哪些子宮內膜癌可以保留生育功能

好大夫在線:腫瘤發病年齡在提前。如果子宮內膜癌患者有生育要求,治療時能否保留生育能力?

馮煒煒教授:我們在臨床工作中發現,子宮內膜癌的發病年齡在提前。我曾做過1500例患者的總結,發現40歲以下的患者約占10%,最年輕的只有19歲。其中,有一部分患者沒有完成生育,非?上。

應該說經過嚴格選擇,有一些病人是可以獲得機會,藥物治療保留生育功能的。但要滿足幾個條件。

第一,病人年輕,一般<40歲,有生育要求。

第二,這個子宮內膜癌是高分化的子宮內膜樣腺癌類型。

第三,病灶一定局限在子宮內膜,沒有侵犯到肌層的。

在治療前,我們會對這些患者進行評估。一個比較簡單的辦法是B超,看看癌灶有沒有侵犯肌層。另外是做核磁共振,其敏感性、特異性更高一點,也是看肌層有沒有浸潤。這兩個檢查是NCCN推薦的。但在上海紅房子醫院,我們做得更仔細,給這些希望保守治療的內膜癌患者,進行宮腔鏡檢查。若在宮腔鏡下看到癌灶,還會做一個病灶切除,以明確到底有沒有浸潤。

第四,還要做其他影像學檢查,包括CT等,以排除遠處轉移。

第五,子宮內膜癌的保守治療需要大劑量使用孕激素,那我們還要明確患者是否有藥物治療的禁忌癥,比如有沒有肝損、血栓性疾病。如果有,就沒法用藥物。

第六,一定要充分告知病人,取得理解。子宮內膜癌的保守治療不是標準的治療方式,是有風險的。這個風險就是病情會進展,甚至會更嚴重;颊弑仨毭靼走@一點,并且接受。

第七,病人有條件嚴密隨訪的。

最后,病人治療前最好進行遺傳咨詢排除乳腺癌及其他婦科腫瘤病史。

必須滿足上述條件,才能考慮保守治療。

好大夫在線:是否有數據表明,做了保守治療的子宮內膜癌患者最后的生育情況?

馮煒煒教授:我本人治療過幾個病人。上海紅房子醫院其他教授做過報道,例數也不太多。從全球范圍已經報道的資料來看,保守治療后子宮內膜癌完全緩解的幾率只占到一半,50%左右。在保守治療成功的人中,妊娠率大概在35%。

促排卵治療 會影響保守治療效果嗎

好大夫在線:子宮內膜癌保守治療的患者要生育,需要促排卵嗎?體內激素水平的變化,對疾病有影響嗎?

馮煒煒教授:從源頭上追究,年輕女性為什么會生子宮內膜癌?主要原因就是不排卵了。長期不排卵或無排卵,體內持續高雌激素,且沒有孕激素對抗,使得內膜不斷增殖,最后發展為子宮內膜癌。

年輕子宮內膜癌患者常合并肥胖、多囊卵巢綜合癥等可導致排卵功能障礙的疾病,因此保守治療成功后,都需要進行促排卵治療,或通過輔助生殖,來提高懷孕幾率。

在促排卵的過程中,我們會模擬正常的體內激素變化。在藥物促使卵泡發育至成熟時,需要用HCG等藥物促使卵子排出,如果受精了,自身會產生足量的孕酮,內膜就會維持在一個良好的狀態。如果她沒受孕,就需要外源性地補充孕酮,最后實現內膜撤退,再為下一輪促排卵做準備。這樣也能避免內膜過度增殖。相對來講,用正規促排卵治療的病人再發子宮內膜癌的風險,比不用這一治療、不能恢復自發排卵的人要低,但不是沒有。

好大夫在線:如此說來,促排卵對保守治療后完全緩解的子宮內膜癌患者促進生育,是有好處的。

馮煒煒教授:在懷孕過程中,女性體內的孕酮水平高。那在懷孕、生育、生產這個過程中,一般不會復發。但完成生育后,女性不一定能恢復正常排卵功能。如果又變成無排卵周期、無排卵月經狀況,那內膜癌就可能復發。所以指南推薦完成生育后無再生育要求者需行子宮內膜癌分期手術。

子宮內膜癌的治療效果

好大夫在線:子宮內膜癌治療的有效率和生存期如何?

馮煒煒教授:子宮內膜癌分兩類。其中,I型子宮內膜癌跟雌激素相關,屬于雌激素依賴型的,能采取保守治療的一部分患者屬于I型。以紅房子醫院的數據為例,我院手術治療的子宮內膜癌患者有90%以上,是比較早期的I型。這部分患者手術治療效果相當好,生存率超過90%。

I型里也有一些比較晚期或G3等分化比較差的患者,其生存就低一些?偟奈迥晟媛蚀蟾旁70%—80%。

Ⅱ型子宮內膜癌包括透明細胞癌、漿液型和癌肉瘤等,這部分人惡性程度高,生存相對比較差。其中,漿液型和透明細胞癌總的五年生存率在70%—80%。癌肉瘤更差,在50%左右。

好大夫在線:如果采取保守治療,上述患者的生存狀況如何?

馮煒煒教授:目前,采取保守治療的患者例數少,多是個例報道?傮w上看,保守治療后完全緩解的幾率約50%。若病人懷孕了,那完成生育后還是建議切除子宮。

所謂保守不成功,第一種情況是經過6個月的治療,病變比原來輕,但沒有完全消失,那么可以再用3個月治療,如果仍有病變,則要手術治療。

第二種情況是病變仍然存在和原來一樣,那必須手術治療。

第三種情況是,有的患者在保守過程,疾病進展了,可能從一期進展到三期四期,或者從原來是分化好的G1變成了分化差的G2、G3。那這類患者的生存是變差了。一旦發生這些情況,也需要盡快手術,并結合其他治療。

子宮內膜癌如何結合輔助治療

好大夫在線:子宮內膜癌術后需要輔助治療嗎?

馮煒煒教授:有的需要。常用的方法包括放療、化療。具體怎么做,要根據病人的病理分期,確定病人有哪些高危因素,再做決定。

一般,I型子宮內膜癌早期患者,如果有高危因素,其輔助治療以放療為主。危險系數較低者可以做一些腔內放療。相對中危的,做外照射。合并有低分化的患者要在放療基礎上,做化療。對于II型的子宮內膜癌,多數患者都要在術后輔助化療。

好大夫在線:高危因素包括哪些?

馮煒煒教授:包括年齡大于60歲,有淋巴血管的浸潤,病灶在子宮峽部比較低的位置,有累及宮頸,有淋巴轉移等等。

術后復發和轉移 如何治療

好大夫在線:術后復發轉移,怎么辦?

馮煒煒教授:要看復發或轉移的情況。若病灶局限在盆腔內,是孤立病灶轉移,可以再次手術,后續再做放療或化療。如果是全身或遠處器官轉移,治療應以化療為主。

好大夫在線:子宮內膜癌手術會切除全子宮和兩側附件。一部分患者年紀比較輕,術后需要激素替代治療嗎?

馮煒煒教授:前面說過,子宮內膜癌本身就是一個激素依賴性的腫瘤,手術會切除可見病灶。但有些腫瘤細胞是肉眼不可見,或無法用任何儀器檢測出來的。如果術后患者用雌激素,就可能刺激“逃匿”的腫瘤細胞活躍起來,造成殘存的腫瘤生長。因此常規是不推薦做激素替代治療的。

目前,對于術后患者能不能用激素,尤其是年輕患者,一直有爭議。我們的做法是,如果患者植物神經系統紊亂等癥狀十分嚴重,要求激素治療,我們會請其簽知情同意書,和患者講清楚激素治療的各種風險。而且,不會在手術后馬上就用,至少要等一兩年以后。即使用,也是小劑量、有監控地用。國外有文獻報道術后用雌激素和術后不用的患者的遠期生存無明顯差異。但這些都是很少量、小樣本的研究,很難得出可靠、準確的數據。所以需要一些設計完善的臨床試驗研究回答這些問題,病人在知情同意的原則下用藥,但是由于患者“恐癌”,所以對雌激素替代的接受度很低,無法完成原定研究。

目前,比較多的研究資料聚焦在一小部分病人,使用植物雌激素,改善植物神經系統的紊亂癥狀。

馮煒煒醫生的門診介紹

好大夫在線:請您介紹一下門診時間。

馮煒煒教授:周一全天,我在上海紅房子醫院黃浦院區有門診;周五上午在楊浦門診。每個月的第二、第三個周六,也在黃浦院區有周末門診。

好大夫在線:子宮內膜癌患者若想在您處治療,大概多久可以住院?

馮煒煒教授:這類患者心情很焦急,我們很能理解。因此,一旦確診子宮內膜癌,我們盡量在幾天之內安排其住院,盡快安排手術。

患者咨詢

  • 子宮內膜癌浸潤肌層 不能保守治療

    患者自述: 宮腔前位,子宮內膜樣腺癌,深度4.5cm,腔內雙側宮角及宮底部風菜花狀贅生物,邊界不清,子宮肌層有兩處受侵。目前服用醋酸甲地孕酮分散片,每日一片。如何才能準確知道子宮肌層有無受侵?可以保留生育功能治療嗎?


    馮煒煒主任建議:先做MRI和宮腔鏡檢查。如果有明確肌層浸潤,不符合保守治療指征,保守治療的風險很大,適宜手術治療。您的具體情況應重新評估,慎重決定…查看詳情
  • CA199高 是腫瘤嗎

    患者自述:未婚,沒有病史。上月10月14號來月經,現在11月2號查出左側有53*39囊性塊,內可見兩個高回聲團,CDFI未見明顯流血信號,右側卵巢大小正常,盆腔內未見明顯游離液性暗區,HCG<1.2,CA125為11.4,CA199為169。CA199這么高,會是腫瘤嗎?


    馮煒煒主任建議:這個囊腫是生理性的可能性不大。腫瘤有良惡性之分。判斷良惡性還需看囊腫內血流等。確診需病理…查看詳情
  • 漿膜下肌瘤手術 不影響生育

    患者自述: 25歲,未婚未育,體檢時發現子宮左后方有7cm大的漿膜下肌瘤,例假是上個月3號來,5天。2月24號在上海紅房子醫院黃浦分院檢查,告知需手術。能否請您安排手術?以后會影響生育嗎?


    馮煒煒主任建議:先來門診掛號,再預約手術。手術剝除肌瘤后對生育影響很小…查看詳情
  • HPV陽性 什么意思

    患者自述: 之前體檢時檢出宮頸鱗狀上皮CIN3級伴累及腺體,醫生見意切除子宮。后到您處檢查,說是子宮頸低級別鱗狀上皮內病變,只需做LEEP刀手術即可,F已預約了LEEP手術。請問,我做HPV檢查結果呈陽性(320.70),影響手術嗎?陽性和陰性到底是什么意思?


    馮煒煒主任建議:HPV陽性不影響手術,這個指標是隨防指標。長期持續陽性有病變可能。LEEP術后,每六個月到宮頸科隨訪一次…查看詳情

好大夫在線微信

掃描二維碼,即刻關注“好大夫在線”官方微信,了解更多疾病資訊、查詢醫生信息、申請一對一專家咨詢

出品:好大夫在線 | 策劃:徐李燕 | 制作:徐李燕 | 設計:伍洲 |

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好